| Скачать форму в формате word — Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах (Форма N 10) |
Форма N 10
|
СООБЩЕНИЕ о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах |
| Несчастный случай на производстве, происшедший | |||||
|
(дата несчастного случая) |
|||||
| с | |||||
|
(фамилия, инициалы пострадавшего) |
|||||
| работающим(ей), работавшим(ей) | |||||
|
(профессия (должность) пострадавшего, место работы: |
|||||
|
наименование, адрес в пределах места нахождения юридического лица, фамилия и инициалы работодателя — физического лица |
|||||
|
и его регистрационные данные, индивидуальный номер рабочего места, определенный по результатам проведения специальной оценки условий труда) |
|||||
| Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве N ________, утвержденным «__» ________________ 20__ г. ____ | |||||
|
(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве) |
|||||
| Последствия несчастного случая на производстве: | |||||
| 1. Пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; умер; | |||||
|
(нужное подчеркнуть) |
Код | 3.15. | |||
| 2. Окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения | |||||
|
(при несчастном случае со смертельным исходом — экспертное заключение о причинах смерти |
|||||
| ; | |||||
|
судебно-медицинской экспертизы) |
|||||
| 3. Продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего ___ дней.
Освобожден от работы с «__» ___________ 20__ г. по «__» ___________ 20__ г. Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую работу) _______________ рабочих дней; |
|||||
| 4. Стоимость испорченного оборудования, механизмов и инструмента в результате несчастного случая на производстве ______________________ руб.; | |||||
| 5. Стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве _______________________ руб.; | |||||
| 6. Сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и других) _______________________ руб.; | |||||
| 7. Суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве _____________________________________ руб.;
(сумма строк 4 — 6) |
|||||
| 8. Сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда _______________;
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм) |
|||||
| 9. Сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение (в случае смерти пострадавшего): ___________
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм) ______________________; |
|||||
| 10. Сведения о решении о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на производстве: ____________________________ | |||||
|
(дата, номер и краткое содержание решения о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту данного несчастного случая) |
|||||
| Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве: |
|
(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая, |
|
предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда и |
|
других документах, принятых по результатам расследования; |
| Работодатель (его представитель) | |
|
(фамилия, инициалы, должность, подпись) |
|
| Главный бухгалтер | |
|
(фамилия, инициалы, подпись) |
Дата
Источник — Приказ Минтруда России от 20.04.2022 N 223н «Об утверждении Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях, форм документов, соответствующих классификаторов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве» (Зарегистрировано в Минюсте России 01.06.2022 N 68673)
