| Скачать форму в формате word — Акт о расследовании группового несчастного случая (легкого несчастного случая, тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом) (Форма N 5) |
Форма N 5
|
АКТ о расследовании группового несчастного случая (легкого несчастного случая, тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом) |
|
Код |
3.01. |
| 1. Расследование | несчастного случая, | |||||||||||
|
(группового, легкого, тяжелого, со смертельным исходом) |
||||||||||||
| происшедшего «__» ___________ 20__ г. в __ час. __ мин. | ||||||||||||
| ИНН | ОКВЭД | |||||||||||
|
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика, |
||||||||||||
| Код 3.04. | ||||||||||||
|
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), численность работников; |
||||||||||||
|
фамилия, инициалы работодателя — физического лица, его регистрационные данные) |
||||||||||||
| проведено в период с «__» ________ 20__ г. по «__» _________ 20__ г. | ||||||||||||
| 2. Лица, проводившие расследование несчастного случая: | ||||||||||||
|
(фамилия, инициалы, должность, место работы) |
||||||||||||
| 3. Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая: | ||||||||||||
|
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилия, инициалы, |
||||||||||||
|
должность и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая) |
||||||||||||
| 4. Сведения о пострадавшем: | ||||||||||||
| 4.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||
| 4.2. Пол (мужской, женский) | Код 3.05. | |||||||||||
| 4.3. Дата рождения | Код 3.06. | |||||||||||
| 4.4. Профессиональный статус | Код 3.12 | |||||||||||
| 4.5. Статус занятости | Код 3.13 | |||||||||||
| 4.6. Профессия (должность) | Код 3.14. | |||||||||||
| 4.7. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай | ||||||||||||
| (число полных лет и месяцев) | ||||||||||||
| , в том числе в данной организации | Код 3.07. | |||||||||||
| (число полных лет и месяцев) | ||||||||||||
| 4.8. Семейное положение | ||||||||||||
|
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на |
||||||||||||
|
иждивении пострадавшего) |
||||||||||||
| 5. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда: | ||||||||||||
| 5.1. Вводный инструктаж | ||||||||||||
|
(число, месяц, год) |
||||||||||||
| 5.2. Инструктаж на рабочем месте(первичный, повторный, внеплановый, целевой) по профессии или
(нужное подчеркнуть) виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ________________________________________________ (число, месяц, год) |
||||||||||||
| 5.3. Стажировка: | ||||||||||||
|
(указывается период прохождения стажировки; если не проводилась, указывается «не проводилась») |
||||||||||||
| 5.4. Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: | ||||||||||||
|
(указывается период обучения; если не проводилось, указывается «не проводилось») |
||||||||||||
| 5.5. Проверка знаний требований охраны труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: | ||||||||||||
|
(число, месяц, год, N протокола) |
||||||||||||
| 6. Сведения о проведении медицинских осмотров и освидетельствований (указываются, если по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, требуется проведение соответствующих медицинских осмотров и освидетельствований в случаях, предусмотренных трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права): | ||||||||||||
| 6.1. Медицинский осмотр
(предварительный, периодический): |
||||||||||||
|
(нужное подчеркнуть) |
(число, месяц, год) |
|||||||||||
|
(если проведение медицинского осмотра не требуется, указывается «не требуется») |
||||||||||||
| 6.2. Психиатрическое
освидетельствование: |
||||||||||||
|
(число, месяц, год) |
||||||||||||
|
(если проведение психиатрического освидетельствования не требуется, указывается «не требуется») |
||||||||||||
| 6.3. Предсменный, (предполетный) медицинский осмотр: | ||||||||||||
|
(нужное подчеркнуть) |
(число, месяц, год) |
|||||||||||
|
(если проведение медицинского осмотра не требуется, указывается «не требуется») |
||||||||||||
| 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: | ||||||||||||
| 7.1. Место происшествия: | ||||||||||||
|
(краткое описание места происшествия с указанием адреса места происшествия) |
||||||||||||
| 7.2. Опасные и (или) вредные производственные факторы: | ||||||||||||
|
(указываются опасные и (или) вредные производственные |
||||||||||||
|
факторы со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) |
||||||||||||
| 7.3. Оборудование, использование которого привело к травме (при наличии): | ||||||||||||
|
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) |
||||||||||||
| 7.4. Сведения о проведении специальной оценки условий труда: | Код 3.08. | |||||||||||
|
(с указанием индивидуального номера |
||||||||||||
|
рабочего места, класса (подкласса) условий труда), если специальная оценка условий труда не проводилась, указывается «не проводилась» |
||||||||||||
| 7.5. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда рабочих мест | ||||||||||||
| ИНН | ||||||||||||
|
(наименование, ИНН) |
||||||||||||
|
(если специальная оценка условий труда не проводилась, данный пункт не заполняется) |
||||||||||||
| 7.6. Сведения о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте: | ||||||||||||
|
(дата проведения; локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или) |
||||||||||||
|
на месте (объекте), где произошел несчастный случай; сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков) |
||||||||||||
|
(если оценка профессиональных рисков на рабочем месте не проводилась, указывается «не проводилась») |
||||||||||||
| 7.7. Сведения об обеспечении пострадавшего средствами индивидуальной защиты: | ||||||||||||
|
(указываются сведения о выдаче и получении пострадавшим средств индивидуальной защиты) |
||||||||||||
| 8. Обстоятельства несчастного случая: | ||||||||||||
|
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное |
||||||||||||
|
изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с |
||||||||||||
|
несчастным случаем, и другие сведения, |
||||||||||||
|
установленные в ходе проведения расследования) |
||||||||||||
| 8.1. Вид происшествия | Код 1. | |||||||||||
|
указывается вид (тип) несчастного случая |
||||||||||||
| 8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, | ||||||||||||
| медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: | Код МКБ | |||||||||||
| Код 3.01. | ||||||||||||
| 8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения: | ||||||||||||
|
(нет, да — указывается состояние и степень опьянения |
||||||||||||
|
в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования с указанием его реквизитов) |
||||||||||||
| 9. Причины несчастного случая: | Основная | Код 2. | ||||||||||
|
(указываются основная и сопутствующие |
||||||||||||
| Сопутств. | Код 2. | |||||||||||
| причины несчастного случая | ||||||||||||
| со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных | ||||||||||||
| нормативных актов | ||||||||||||
| 10. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых, локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая: | ||||||||||||
|
(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований, |
||||||||||||
|
нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их |
||||||||||||
|
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, |
||||||||||||
|
указанными в пункте 9 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего (пострадавших) в порядке, определенном Трудовым |
||||||||||||
|
кодексом Российской Федерации, указывается степень его (их) вины в процентах) |
||||||||||||
| 11. Квалификация и учет несчастного случая: | ||||||||||||
|
(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации несчастного случая со ссылками |
||||||||||||
|
на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской Федерации и пункты настоящего Положения об особенностях расследования несчастных случаев на |
||||||||||||
|
производстве в отдельных отраслях и организациях и указывается наименование организации |
||||||||||||
|
(фамилия, инициалы работодателя — физического лица), где подлежит учету и регистрации несчастный случай) |
||||||||||||
| 12. Мероприятия по устранению причин, способствующих наступлению несчастного случая, сроки: | ||||||||||||
|
(указываются содержание мероприятий и сроки их выполнения) |
||||||||||||
| 13. Прилагаемые документы и материалы расследования: | ||||||||||||
|
(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования) |
||||||||||||
| Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая: | |
|
(подпись, фамилия, инициалы, дата) |
|
|
(подпись, фамилия, инициалы, дата) |
|
|
(подпись, фамилия, инициалы, дата) |
|
| Сведения о вручении (направлении) Акта о расследовании несчастного случая, квалифицированного как несчастный случай, не связанный с производством, пострадавшему, законному представителю или иному доверенному лицу (по их требованию) |
Источник — Приказ Минтруда России от 20.04.2022 N 223н «Об утверждении Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях, форм документов, соответствующих классификаторов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве» (Зарегистрировано в Минюсте России 01.06.2022 N 68673)
