Форма N 6
|
АКТ о расследовании обстоятельств происшествия, предполагающего гибель работника в результате несчастного случая |
| 1. Дата и примерное время
происшествия |
|||||||
|
(число, месяц, год и время происшествия, |
|||||||
|
количество полных часов от начала работы) |
|||||||
| 2. Организация (работодатель), работником которой является пострадавший | |||||||
| ИНН | ОКВЭД | ||||||
|
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика, |
|||||||
| Код 3.04. | |||||||
|
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), численность работников; |
|||||||
|
фамилия, инициалы работодателя — физического лица, его регистрационные данные) |
|||||||
| Наименование структурного подразделения | |||||||
| 3. Организация (физическое лицо), направившая(-ее) работника | |||||||
| ИНН | ОКВЭД | ||||||
|
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика |
|||||||
| Код 3.04. | |||||||
|
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД); |
|||||||
|
фамилия, инициалы физического лица, его регистрационные данные) |
|||||||
| 4. Лица, проводившие расследование обстоятельств происшествия | |||||||
|
(фамилия, инициалы, должности и место работы) |
|||||||
| 5. Сведения о пострадавшем: | |||||||
| 5.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||
| 5.2. Пол (мужской, женский) | Код 3.05. | ||||||
| 5.3. Дата рождения | Код 3.06. | ||||||
| 5.4. Профессиональный статус | Код 3.12 | ||||||
| 5.5. Статус занятости | Код 3.13 | ||||||
| 5.6. Профессия (должность) | Код 3.14. | ||||||
| 5.7. Стаж работы, при выполнении которой произошло происшествие | |||||||
|
(число полных лет и месяцев) |
|||||||
| , в том числе в данной организации | Код 3.07. | ||||||
|
(число полных лет и месяцев) |
|||||||
| 5.8. Семейное положение | |||||||
|
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на |
|||||||
|
иждивении пострадавшего) |
|||||||
| 6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда: | |||||||
| 6.1. Вводный инструктаж | |||||||
|
(число, месяц, год) |
|||||||
| (первичный, повторный,
6.2. Инструктаж на рабочем месте ————————- внеплановый, целевой) по профессии ——————— или виду работы, при выполнении (нужное подчеркнуть) которой произошло происшествие _______________ ________________________________________________ (число, месяц, год) |
|||||||
| 6.3. Стажировка: | |||||||
|
(указывается период прохождения стажировки; если не проводилась, указывается «не проводилась») |
|||||||
| 6.4. Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошло происшествие: | |||||||
|
(указывается период обучения; если не проводилось, указывается «не проводилось») |
|||||||
| 6.5. Проверка знаний требований охраны труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошло происшествие: | |||||||
|
(число, месяц, год, N протокола) |
|||||||
| 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошло происшествие: | |||||||
| 7.1. Место происшествия: | |||||||
|
(предположительное место происшествия) |
|||||||
| 8. Обстоятельства происшествия: | |||||||
|
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших происшествию, описание событий |
|||||||
|
и действий других лиц до происшествия, другие сведения, |
|||||||
|
установленные в ходе расследования обстоятельств происшествия) |
|||||||
| 9. Выводы комиссии: | |||||||
|
(предполагаемые (возможные) причины происшествия и виновные в этом лица) |
|||||||
| Подписи лиц, проводивших расследование обстоятельств происшествия: | |
|
(подпись, фамилия, инициалы, дата) |
|
|
(подпись, фамилия, инициалы, дата) |
|
|
(подпись, фамилия, инициалы, дата) |
|
Источник — Приказ Минтруда России от 20.04.2022 N 223н «Об утверждении Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях, форм документов, соответствующих классификаторов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве» (Зарегистрировано в Минюсте России 01.06.2022 N 68673)
