| Скачать форму в формате word — Заключение государственного инспектора труда (Форма N 7) |
Форма N 7
|
ЗАКЛЮЧЕНИЕ государственного инспектора труда |
|
Код |
3.01. |
| по несчастному случаю | , | ||||||||
|
(групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом) |
|||||||||
| происшедшему «__» _____________ 20__ г. в | час. | мин. | |||||||
| с | ИНН | ОКВЭД | |||||||
|
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших), наименование и адрес в пределах места нахождения юридического лица, |
|||||||||
| Код 3.04. | |||||||||
|
идентификационный номер налогоплательщика, ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), |
|||||||||
|
численность работников; фамилия и инициалы работодателя — физического лица, его регистрационные данные) |
|||||||||
| Мною | , | ||||||||
|
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда) |
|||||||||
| с участием | |||||||||
|
(фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда; |
|||||||||
|
исполнительного органа страховщика (с указанием их должностей); |
|||||||||
| проведено расследование данного несчастного случая в связи с | |||||||||
|
(указываются причины и основания проведения расследования) |
|||||||||
| Заключение составлено по материалам расследования, проведенного | |||||||||
|
(указывается название организаций (комиссий организаций) или фамилии, инициалы, |
|||||||||
| , | |||||||||
|
должности работников правоохранительных органов, ранее проводивших расследование данного происшествия) |
|||||||||
|
и мною лично. |
|||||||||
| В ходе проведенного расследования установлено следующее: | |||||||||
| 1. Сведения о пострадавшем (пострадавших): | |||||||||
| 1.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||
| 1.2. Пол (мужской, женский) | Код 3.05. | ||||||||
| 1.3. Дата рождения | Код 3.06. | ||||||||
| 1.4. Профессиональный статус | Код 3.12 | ||||||||
| 1.5. Статус занятости | Код 3.13 | ||||||||
| 1.6. Профессия (должность) | Код 3.14 | ||||||||
| 1.7. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай | |||||||||
|
(число полных лет и месяцев) |
|||||||||
| , в том числе в данной организации | Код 3.07. | ||||||||
|
(число полных лет и месяцев) |
|||||||||
| 1.8. Семейное положение | |||||||||
|
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на |
|||||||||
|
иждивении пострадавшего) |
|||||||||
| 2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда: | |||||
| 2.1. Вводный инструктаж | |||||
|
(число, месяц, год) |
|||||
| 2.2. Инструктаж на рабочем месте(первичный, повторный, внеплановый, целевой) по профессии или
(нужное подчеркнуть) виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________________________________ (число, месяц, год) |
|||||
| 2.3. Стажировка: | |||||
|
(указывается период прохождения стажировки; если не проводилась, указывается «не проводилась») |
|||||
| 2.4. Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: | |||||
|
(указывается период обучения; если не проводилось, указывается «не проводилось») |
|||||
| 2.5. Проверка знаний требований охраны труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: | |||||
|
(число, месяц, год, N протокола) |
|||||
| 3. Сведения о проведении медицинских осмотров и освидетельствований (указываются, если по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, требуется проведение соответствующих медицинских осмотров и освидетельствований в случаях, предусмотренных трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права): | |||||
| 3.1. Медицинский осмотр
(предварительный, периодический): |
|||||
|
(нужное подчеркнуть) |
(число, месяц, год) |
||||
|
(если проведение медицинского осмотра не требуется, указывается «не требуется») |
|||||
| 3.2. Психиатрическое
освидетельствование: |
|||||
|
(число, месяц, год) |
|||||
|
(если проведение психиатрического освидетельствования не требуется, указывается «не требуется») |
|||||
| 3.3. Предсменный, (предполетный) медицинский осмотр: | |||||
|
(нужное подчеркнуть) |
(число, месяц, год) |
||||
|
(если проведение медицинского осмотра не требуется, указывается «не требуется») |
|||||
| 4. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: | |||||
| 4.1. Место происшествия: | |||||
|
(краткое описание места происшествия с указанием адреса места происшествия) |
|||||
| 4.2. Опасные и (или) вредные производственные факторы: | |||||
|
(указываются опасные и (или) вредные производственные |
|||||
|
факторы со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) |
|||||
| 4.3. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю (при наличии): | |||||
|
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) |
|||||
| 4.4. Сведения о проведении специальной оценки условий труда: | Код 3.08. | ||||
|
(с указанием индивидуального номера |
|||||
|
рабочего места, класса (подкласса) условий труда), если специальная оценка условий труда не проводилась, указывается «не проводилась» |
|||||
| 4.5. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда рабочих мест | |||||
| ИНН | |||||
|
(наименование, ИНН) |
|||||
|
(если специальная оценка условий труда не проводилась, данный пункт не заполняется) |
|||||
| 4.6. Сведения о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте: | |||||
|
(дата проведения; локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или) |
|||||
|
на месте (объекте), где произошел несчастный случай; сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков) |
|||||
| ; | |||||
|
(если оценка профессиональных рисков на рабочем месте не проводилась, указывается «не проводилась») |
|||||
| 4.7. Сведения об обеспечении пострадавшего средствами индивидуальной защиты: | |||||
|
(указываются сведения о выдаче и получении пострадавшим средств индивидуальной защиты) |
|||||
| 5. Обстоятельства несчастного случая: | |||||
|
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное |
|||||
|
изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с |
|||||
|
несчастным случаем, и другие сведения, |
|||||
|
установленные в ходе расследования) |
|||||
| 5.1. Вид происшествия | Код 1. | ||||
|
указывается вид (тип) несчастного случая |
|||||
| 5.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, | |||||
| медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: | Код МКБ | ||||
| Код 3.01. | |||||
| 5.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения: | |||||
|
(нет, да — указывается состояние и степень опьянения |
|||||
|
в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования с указанием его реквизитов) |
|||||
| 6. Выводы. | |||||
| На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как | |||||
|
(несчастный случай на производстве/несчастный случай, не связанный с производством) |
|||||
| и оформлению актом | |||||
| (формы Н-1 (Н-1ПС, Н-1ЧС) или актом формы 5) | |||||
| учету и регистрации | |||||
|
(наименование организации или фамилия и инициалы работодателя — физического лица) |
|||||
| 7. Причины несчастного случая: | Основная | Код 2. | |||
|
(указываются основная и сопутствующие |
|||||
| Сопутств. | Код 2. | ||||
| причины несчастного случая | |||||
| со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных | |||||
| нормативных актов | |||||
| 8. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых, локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая: | |||||
|
(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований, |
|||||
|
нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их |
|||||
|
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, |
|||||
|
указанными в пункте 7 настоящего заключения государственного инспектора труда; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего |
|||||
|
(пострадавших) в порядке, определенном Трудовым кодексом Российской Федерации, указывается степень его (их) вины в процентах) |
|||||
|
(подпись, фамилия, инициалы государственного инспектора труда, дата, печать/именной штамп) |
Скачать форму в формате word — Заключение государственного инспектора труда (Форма N 7)
Источник — Приказ Минтруда России от 20.04.2022 N 223н «Об утверждении Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях, форм документов, соответствующих классификаторов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве» (Зарегистрировано в Минюсте России 01.06.2022 N 68673)
