Скачать форму в формате word — Заключение государственного инспектора труда (Форма N 7) |
Форма N 7
ЗАКЛЮЧЕНИЕ государственного инспектора труда |
Код |
3.01. |
по несчастному случаю | , | ||||||||
(групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом) |
|||||||||
происшедшему «__» _____________ 20__ г. в | час. | мин. | |||||||
с | ИНН | ОКВЭД | |||||||
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших), наименование и адрес в пределах места нахождения юридического лица, |
|||||||||
Код 3.04. | |||||||||
идентификационный номер налогоплательщика, ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), |
|||||||||
численность работников; фамилия и инициалы работодателя — физического лица, его регистрационные данные) |
|||||||||
Мною | , | ||||||||
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда) |
|||||||||
с участием | |||||||||
(фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда; |
|||||||||
исполнительного органа страховщика (с указанием их должностей); |
|||||||||
проведено расследование данного несчастного случая в связи с | |||||||||
(указываются причины и основания проведения расследования) |
|||||||||
Заключение составлено по материалам расследования, проведенного | |||||||||
(указывается название организаций (комиссий организаций) или фамилии, инициалы, |
|||||||||
, | |||||||||
должности работников правоохранительных органов, ранее проводивших расследование данного происшествия) |
|||||||||
и мною лично. |
|||||||||
В ходе проведенного расследования установлено следующее: | |||||||||
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших): | |||||||||
1.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||
1.2. Пол (мужской, женский) | Код 3.05. | ||||||||
1.3. Дата рождения | Код 3.06. | ||||||||
1.4. Профессиональный статус | Код 3.12 | ||||||||
1.5. Статус занятости | Код 3.13 | ||||||||
1.6. Профессия (должность) | Код 3.14 | ||||||||
1.7. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай | |||||||||
(число полных лет и месяцев) |
|||||||||
, в том числе в данной организации | Код 3.07. | ||||||||
(число полных лет и месяцев) |
|||||||||
1.8. Семейное положение | |||||||||
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на |
|||||||||
иждивении пострадавшего) |
|||||||||
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда: | |||||
2.1. Вводный инструктаж | |||||
(число, месяц, год) |
|||||
2.2. Инструктаж на рабочем месте(первичный, повторный, внеплановый, целевой) по профессии или
(нужное подчеркнуть) виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________________________________ (число, месяц, год) |
|||||
2.3. Стажировка: | |||||
(указывается период прохождения стажировки; если не проводилась, указывается «не проводилась») |
|||||
2.4. Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: | |||||
(указывается период обучения; если не проводилось, указывается «не проводилось») |
|||||
2.5. Проверка знаний требований охраны труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: | |||||
(число, месяц, год, N протокола) |
|||||
3. Сведения о проведении медицинских осмотров и освидетельствований (указываются, если по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, требуется проведение соответствующих медицинских осмотров и освидетельствований в случаях, предусмотренных трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права): | |||||
3.1. Медицинский осмотр
(предварительный, периодический): |
|||||
(нужное подчеркнуть) |
(число, месяц, год) |
||||
(если проведение медицинского осмотра не требуется, указывается «не требуется») |
|||||
3.2. Психиатрическое
освидетельствование: |
|||||
(число, месяц, год) |
|||||
(если проведение психиатрического освидетельствования не требуется, указывается «не требуется») |
|||||
3.3. Предсменный, (предполетный) медицинский осмотр: | |||||
(нужное подчеркнуть) |
(число, месяц, год) |
||||
(если проведение медицинского осмотра не требуется, указывается «не требуется») |
|||||
4. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: | |||||
4.1. Место происшествия: | |||||
(краткое описание места происшествия с указанием адреса места происшествия) |
|||||
4.2. Опасные и (или) вредные производственные факторы: | |||||
(указываются опасные и (или) вредные производственные |
|||||
факторы со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) |
|||||
4.3. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю (при наличии): | |||||
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) |
|||||
4.4. Сведения о проведении специальной оценки условий труда: | Код 3.08. | ||||
(с указанием индивидуального номера |
|||||
рабочего места, класса (подкласса) условий труда), если специальная оценка условий труда не проводилась, указывается «не проводилась» |
|||||
4.5. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда рабочих мест | |||||
ИНН | |||||
(наименование, ИНН) |
|||||
(если специальная оценка условий труда не проводилась, данный пункт не заполняется) |
|||||
4.6. Сведения о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте: | |||||
(дата проведения; локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или) |
|||||
на месте (объекте), где произошел несчастный случай; сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков) |
|||||
; | |||||
(если оценка профессиональных рисков на рабочем месте не проводилась, указывается «не проводилась») |
|||||
4.7. Сведения об обеспечении пострадавшего средствами индивидуальной защиты: | |||||
(указываются сведения о выдаче и получении пострадавшим средств индивидуальной защиты) |
|||||
5. Обстоятельства несчастного случая: | |||||
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное |
|||||
изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с |
|||||
несчастным случаем, и другие сведения, |
|||||
установленные в ходе расследования) |
|||||
5.1. Вид происшествия | Код 1. | ||||
указывается вид (тип) несчастного случая |
|||||
5.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, | |||||
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: | Код МКБ | ||||
Код 3.01. | |||||
5.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения: | |||||
(нет, да — указывается состояние и степень опьянения |
|||||
в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования с указанием его реквизитов) |
|||||
6. Выводы. | |||||
На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как | |||||
(несчастный случай на производстве/несчастный случай, не связанный с производством) |
|||||
и оформлению актом | |||||
(формы Н-1 (Н-1ПС, Н-1ЧС) или актом формы 5) | |||||
учету и регистрации | |||||
(наименование организации или фамилия и инициалы работодателя — физического лица) |
|||||
7. Причины несчастного случая: | Основная | Код 2. | |||
(указываются основная и сопутствующие |
|||||
Сопутств. | Код 2. | ||||
причины несчастного случая | |||||
со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных | |||||
нормативных актов | |||||
8. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых, локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая: | |||||
(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований, |
|||||
нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их |
|||||
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, |
|||||
указанными в пункте 7 настоящего заключения государственного инспектора труда; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего |
|||||
(пострадавших) в порядке, определенном Трудовым кодексом Российской Федерации, указывается степень его (их) вины в процентах) |
|||||
(подпись, фамилия, инициалы государственного инспектора труда, дата, печать/именной штамп) |
Скачать форму в формате word — Заключение государственного инспектора труда (Форма N 7)
Источник — Приказ Минтруда России от 20.04.2022 N 223н «Об утверждении Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях, форм документов, соответствующих классификаторов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве» (Зарегистрировано в Минюсте России 01.06.2022 N 68673)