| Скачать форму в формате word — Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) (Форма N 8) |
Форма N 8
|
ПРОТОКОЛ опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) |
|
«__» _______________ 20__ г. |
||
|
(место составления протокола) |
| Опрос начат в
Опрос окончен в |
__ час. __ мин.
__ час. __ мин. |
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом _______________ (фамилия, инициалы работодателя — физического лица либо наименование организации) ____________ от «__» ___________ 20__ г. N ____ (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос) в помещении ____________________ (указывается место проведения опроса) произведен опрос пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации) (нужное подчеркнуть):
| 1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||
| 2. Дата рождения | ||||||||
| 3. Место рождения | ||||||||
| 4. Место жительства и (или) регистрации | ||||||||
| телефон | электронная почта | |||||||
| 5. Гражданство | ||||||||
| 6. Образование | ||||||||
| 7. Семейное положение, состав семьи (заполняется при опросе пострадавшего) | ||||||||
| 8. Место учебы или работы | ||||||||
| 9. Профессия, должность | ||||||||
| 10. Иные данные о личности опрашиваемого | ||||||||
|
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого) |
||||||||
| Иные лица, участвовавшие в опросе | ||||||||
|
(фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе; |
||||||||
|
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и другие) |
||||||||
| Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств | ||||||||
|
(каких именно, кем применяются) |
||||||||
| По существу несчастного случая, происшедшего «__» ____________ 20__ г. с | ||||||||
|
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего) |
||||||||
| могу показать следующее: | ||||||||
|
(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них) |
||||||||
|
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) |
| Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц | |||
|
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы) |
|||
| заявления | Содержание заявлений: | ||
|
(поступили, не поступили) |
|||
|
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос) |
|
|
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе) |
|
| С настоящим протоколом ознакомлен | |
|
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого) |
|
| Протокол прочитан вслух | |
|
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос) |
|
| Замечания к протоколу | |
|
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие) |
|
| Протокол составлен | |
|
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись) |
|
Источник — Приказ Минтруда России от 20.04.2022 N 223н «Об утверждении Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях, форм документов, соответствующих классификаторов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве» (Зарегистрировано в Минюсте России 01.06.2022 N 68673)
