Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) (Форма N 8) - APFIA.RU
Меню Закрыть

Полезная информация

Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) (Форма N 8)

мужчина
Скачать форму в формате word — Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) (Форма N 8)

Форма N 8

 

ПРОТОКОЛ

опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица)

 

«__» _______________ 20__ г.

(место составления протокола)

 

Опрос начат в

Опрос окончен в

__ час. __ мин.

__ час. __ мин.

 

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом _______________  (фамилия, инициалы работодателя — физического лица либо наименование организации) ____________ от «__» ___________ 20__ г. N ____    (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос) в помещении ____________________   (указывается место проведения опроса) произведен    опрос   пострадавшего   (очевидца   несчастного   случая   на производстве, должностного лица организации) (нужное подчеркнуть):                                       

 

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2. Дата рождения
3. Место рождения
4. Место жительства и (или) регистрации
телефон электронная почта
5. Гражданство
6. Образование
7. Семейное положение, состав семьи (заполняется при опросе пострадавшего)
8. Место учебы или работы
9. Профессия, должность
10. Иные данные о личности опрашиваемого

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе

(фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе;

другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и другие)

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств

(каких именно, кем применяются)

По существу несчастного случая, происшедшего «__» ____________ 20__ г. с

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

могу показать следующее:

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

 

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

заявления Содержание заявлений:

(поступили, не поступили)

 

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос)

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе)

 

С настоящим протоколом ознакомлен

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Протокол прочитан вслух

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос)

Замечания к протоколу

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

Протокол составлен

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись)

Скачать форму в формате word — Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) (Форма N 8)

Источник — Приказ Минтруда России от 20.04.2022 N 223н «Об утверждении Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях, форм документов, соответствующих классификаторов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве» (Зарегистрировано в Минюсте России 01.06.2022 N 68673)

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *