| Скачать форму в формате word — Протокол осмотра места несчастного случая, происшедшего (Форма N 9) |
Форма N 9
|
ПРОТОКОЛ осмотра места несчастного случая, происшедшего |
| «__» ___________ 20__ г. | с | |
|
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего) |
|
«__» _______________ 20__ г. |
||
|
(место составления протокола) |
| Опрос начат в
Опрос окончен в |
__ час. __ мин.
__ час. __ мин. |
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая на производстве, образованной приказом _____________ (фамилия, инициалы работодателя -физического лица либо наименование организации)
__________ от «__» ___________ 20__ г. N ___,
______________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя (члена комиссии), производившего опрос)
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в ________________ (наименование организации и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы работодателя — физического лица; дата несчастного случая)
с _______________________ (профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)
Осмотр проводился в присутствии ______________________ (фамилии, инициалы других лиц, участвовавших в осмотре;
____________________________________
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и другие)
____________________________________
____________________________________
В ходе осмотра установлено:
| 1. Обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра: _________________________________
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая, краткое изложение существа изменений) |
||
| 2. Описание места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования (при наличии), где произошел несчастный случай: ___________________________________
(точное указание места несчастного случая, тип (марка), инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования (при наличии) ________________________________________________ ________________________________________________; |
||
| 3. Описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособлений и других предметов, которыми была нанесена травма: | ||
|
(указывается конкретно их наличие и состояние) |
||
| 4. Наличие и состояние защитных ограждений и других средств и приборов безопасности: ____________________;
(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений (занулений), изоляции проводов и других) |
||
| 5. Наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший:
___________________________ (указываются сведения о выдаче и получении пострадавшим средств индивидуальной защиты и их состояние) ____________________________; |
||
| 6. Наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние
______________________________; |
||
| 7. Состояние освещенности и температуры: _________________________
(наличие приборов освещения, их состояние и уровень освещенности) _______________________________ (наличие приборов обогрева/охлаждения помещений и их состояние) _____________________________ |
||
| 8. Сведения о рабочем месте: | ||
| 8.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда: | ||
| Код 3.08. | ||
|
(с указанием индивидуального номера |
||
|
рабочего места, класса (подкласса) условий труда), если специальная оценка условий труда не проводилась, указывается «не проводилась» |
||
| 8.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда рабочих мест | ||
| ИНН | ||
|
(наименование, ИНН) |
||
|
(если специальная оценка условий труда не проводилась, данный пункт не заполняется) |
||
| 8.3. Сведения о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте: | ||
|
(дата проведения; |
||
|
локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или) |
||
|
на месте (объекте), где произошел несчастный случай, сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков) |
||
| ; | ||
|
(если оценка профессиональных рисков на рабочем месте не проводилась, указывается «не проводилась») |
||
| В ходе осмотра проводилась: | ||
|
(фотосъемка, видеозапись и иные способы фиксации) |
||
| С места происшествия изъяты: | ||
|
(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов и кем изъяты) |
||
| К протоколу осмотра прилагаются: | ||
|
(схема места происшествия, фотографии и иные способы фиксации) |
||
| Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц ____________________________ (их процессуальное положение, фамилия, инициалы) ________________ заявления. Содержание заявлений: _______ (поступили, не поступили)
__________________________________________________________________ |
||
|
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия) |
|
|
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места происшествия) |
|
| С настоящим протоколом ознакомлены | |
|
(подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата) |
|
| Протокол прочитан вслух | |
|
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата) |
|
| Замечания к протоколу | |
|
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие) |
|
| Протокол составлен | |
|
(должность, фамилия, инициалы председателя (члена) комиссии, проводившего опрос, подпись, дата) |
|
Скачать форму в формате word — Протокол осмотра места несчастного случая, происшедшего (Форма N 9)
Источник — Приказ Минтруда России от 20.04.2022 N 223н «Об утверждении Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях, форм документов, соответствующих классификаторов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве» (Зарегистрировано в Минюсте России 01.06.2022 N 68673)
){kind=link}