Скачать форму в формате word — Акт о несчастном случае на производстве (Форма N 3, Форма Н-1ПС)
Форма N 3
Форма Н-1ПС
|
УТВЕРЖДАЮ |
|
|
(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя) |
|
| «__» _______________ 20__ г. | |
|
Печать (при наличии печати) |
|
|
АКТ N ___________ о несчастном случае на производстве |
|
Код |
3.01. |
| 1. Дата несчастного случая | ||||
|
(число, месяц, год) |
||||
| 1.1. Время происшествия несчастного случая | Код 3.02. | |||
|
(местного времени) |
||||
| 1.2. Количество полных часов от начала работы | Код 3.03. | |||
|
(часы) |
||||
| 2. Профессиональная спортивная организация, работником которой является (являлся) пострадавший __________________________________
наименование, адрес в пределах места нахождения юридического лица, |
||||
| ИНН | ОКВЭД | |||
| идентификационный номер налогоплательщика, код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД) | ||||
| 3. Организация, направившая работника | ||||
| ИНН | ОКВЭД | |||
|
(наименование, адрес в пределах места нахождения юридического лица, |
||||
|
идентификационный номер налогоплательщика, код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД) |
||||
| 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: | ||||
|
(фамилия, инициалы, должности и место работы) |
||||
| 5. Сведения о пострадавшем: | ||||
| 5.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||
| 5.2. Пол (мужской, женский) | Код 3.05. | |||
| 5.3. Дата рождения | Код 3.06. | |||
| 5.4. Профессия (должность) | Код 3.14. | |||
| 5.5. Стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого произошел несчастный случай _____________________________
число полных лет и месяцев) |
||||
| 5.6. Семейное положение | ||||
|
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на |
||||
|
иждивении пострадавшего) |
||||
| 6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел несчастный случай: | ||||
|
(наименование и адрес организации, где проводилась подготовка к спортивным соревнованиям или спортивные соревнования, |
||||
|
описание места происшествия с указанием опасных факторов, |
||||
|
типа используемого спортивного оборудования (при наличии), его основных параметров, года изготовления, кто и когда устанавливал и так далее) |
||||
| 6.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда: | Код 3.08. | |||||
|
(с указанием индивидуального номера |
||||||
|
рабочего места, класса (подкласса) условий труда) если специальная оценка условий труда не проводилась, указывается «не проводилась» |
||||||
| 6.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда рабочих мест | ||||||
| ИНН | ||||||
|
(наименование, ИНН) |
||||||
|
(если специальная оценка условий труда не проводилась, данный пункт не заполняется) |
||||||
| 6.3. Сведения о проведенной оценке
профессиональных рисков на рабочем месте: |
||||||
|
(дата проведения; локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или) |
||||||
|
на месте (объекте), где произошел несчастный случай; сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков) |
||||||
| ; | ||||||
|
(если оценка профессиональных рисков на рабочем месте не проводилась, указывается «не проводилась») |
||||||
| 7. Описание обстоятельств несчастного случая: | ||||||
|
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий |
||||||
|
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, |
||||||
|
установленные в ходе расследования) |
||||||
| 7.1. Вид происшествия | Код 1. | |||||
| указывается вид (тип) несчастного случая | ||||||
| 7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, | ||||||
| медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: | Код МКБ | |||||
| Код 3.01. | ||||||
| 7.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения: | ||||||
|
(нет, да — указывается состояние и степень опьянения |
||||||
|
в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования с указанием его реквизитов) |
||||||
| 7.4. Очевидцы несчастного случая: | ||||||
|
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, телефон, электронная почта) |
||||||
| 8. Причины несчастного случая: | Основная | Код 2. | ||||
|
(указываются основная и сопутствующие |
||||||
| Сопутств. | Код 2. | |||||
|
причины несчастного случая |
||||||
|
со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных |
||||||
|
нормативных актов) |
||||||
| 9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований: | ||||||
|
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, |
||||||
|
предусматривающих их ответственность за нарушения, |
||||||
|
явившиеся причинами несчастного случая, указанными в пункте 8 настоящего акта; |
||||||
|
при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего в порядке, определенном Трудовым кодексом Российской Федерации, |
||||||
|
указывается степень его вины в процентах) |
||||||
|
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица |
||||||
|
(наименование, адрес организации, инициалы физического лица) |
||||||
| 10. Мероприятия по устранению причин, способствующих наступлению несчастного случая, сроки: | ||||||
|
(указываются содержание мероприятий и сроки их выполнения) |
||||||
| Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая: | |
|
(подпись, фамилия, инициалы, дата) |
|
|
(подпись, фамилия, инициалы, дата) |
|
|
(подпись, фамилия, инициалы, дата) |
|
|
Сведения о вручении (направлении) данного Акта о несчастном случае на производстве пострадавшему, законному представителю или иному доверенному лицу |
|
Скачать форму в формате word — Акт о несчастном случае на производстве (Форма N 3, Форма Н-1ПС)
Источник — Приказ Минтруда России от 20.04.2022 N 223н «Об утверждении Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях, форм документов, соответствующих классификаторов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве» (Зарегистрировано в Минюсте России 01.06.2022 N 68673)
