Скачать форму в формате word — Акт о несчастном случае на производстве (Форма N 4, Форма Н-1ЧС)
Форма N 4
Форма Н-1ЧС
|
УТВЕРЖДАЮ |
|
|
(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя) |
|
|
«__» _______________ 20__ г. |
|
|
Печать (при наличии печати) |
|
|
АКТ N ___________ о несчастном случае на производстве |
|
Код |
3.01. |
| 1. Дата несчастного случая | |||||||
|
(число, месяц, год) |
|||||||
| 1.1. Время происшествия несчастного случая | Код 3.02. | ||||||
|
(местного времени) |
|||||||
| 1.2. Количество полных часов от начала работы | Код 3.03. | ||||||
|
(часы) |
|||||||
| 2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший | |||||||
| ИНН | ОКВЭД | ||||||
|
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика, |
|||||||
| Код 3.04. | |||||||
|
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), численность работников; |
|||||||
|
фамилия, инициалы работодателя — физического лица, его регистрационные данные) |
|||||||
| Наименование структурного подразделения | |||||||
| 3. Организация (физическое лицо), направившая(-ее) работника | |||||||
| ИНН | ОКВЭД | ||||||
|
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика |
|||||||
| Код 3.04. | |||||||
|
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД); |
|||||||
|
фамилия, инициалы физического лица, его регистрационные данные) |
|||||||
| 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: | |||||||
|
(фамилия, инициалы, должности и место работы) |
|||||||
| 5. Сведения о пострадавшем: | |||||||
| 5.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||
| 5.2. Пол (мужской, женский) | Код 3.05. | ||||||
| 5.3. Дата рождения | Код 3.06. | ||||||
| 5.4. Профессиональный статус | Код 3.12 | ||||||
| 5.5. Статус занятости | Код 3.13 | ||||||
| 5.6. Профессия (должность) | Код 3.14. | ||||||
| 5.7. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай | |||||||
| (число полных лет и месяцев) | |||||||
| , в том числе в данной организации | Код 3.07. | ||||||
|
(число полных лет и месяцев) |
|||||||
| 6. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: | |||||||
| 6.1. Место происшествия: | |||||||
|
(краткое описание места происшествия с указанием адреса места происшествия) |
|||||||
| 6.2. Опасные и (или) вредные производственные факторы: | |||||||
|
(указываются опасные и (или) вредные производственные |
|||||||
| факторы со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) | |||||||
| 6.3. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю (при наличии): _________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) |
|||||||
| 7. Обстоятельства несчастного случая: | |||||||
|
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий |
|||||||
|
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные |
|||||||
|
в ходе расследования, указываются сведения о причинно-следственной связи между несчастным случаем и исполнением пострадавшим трудовых обязанностей |
|||||||
| 7.1. Вид происшествия | Код 1. | ||||||
|
указывается вид (тип) несчастного случая |
|||||||
| 7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, | |||||||
| медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: | Код МКБ | ||||||
| Код 3.01. | |||||||
| 7.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения: | |||||||
|
(нет, да — указывается состояние и степень опьянения |
|||||||
|
в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования с указанием его реквизитов) |
|||||||
| 7.4. Очевидцы несчастного случая: | |||||||
|
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, телефон, электронный адрес) |
|||||||
| 8. Заключение комиссии: | |||||||
|
(выводы комиссии о причинно-следственной связи между гибелью (травмой) работника и исполнением им трудовых обязанностей и примерные сроки завершения |
|||||||
|
продолжающегося расследования с указанием причины принятого решения) |
|||||||
| Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая: | |
|
(подпись, фамилия, инициалы, дата) |
|
|
(подпись, фамилия, инициалы, дата) |
|
|
(подпись, фамилия, инициалы, дата) |
|
| Сведения о вручении (направлении) данного Акта о несчастном случае на производстве пострадавшему, законному представителю или иному доверенному лицу |
Скачать форму в формате word — Акт о несчастном случае на производстве (Форма N 4, Форма Н-1ЧС)
Источник — Приказ Минтруда России от 20.04.2022 N 223н «Об утверждении Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях, форм документов, соответствующих классификаторов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве» (Зарегистрировано в Минюсте России 01.06.2022 N 68673)
