Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 11 апреля 2025 г. N 196н
| Наименование и адрес медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности)
ОГРН (ОГРНИП) |
Медицинская документация Учетная форма N 315-1/у |
||
|
Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «11» апреля 2025 г. N 196н |
|||
Медицинское заключение
о характере полученных повреждений здоровья в результате
несчастного случая на производстве и степени их тяжести
Выдано ________________ (наименование организации (индивидуального предпринимателя), работодателя — физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем, по запросу которой (которого) выдается медицинское заключение) о том, что пострадавший (пострадавшая) ________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), возраст, занимаемая должность (профессия) пострадавшего) поступил в _________________ (наименование медицинской организации, ее структурного подразделения, куда поступил пострадавший, дата и время поступления (обращения)
Диагноз и код диагноза по международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем _________________ (с указанием характера и локализации)
По степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве повреждение относится к категории _________________ (указать степень тяжести повреждения здоровья: тяжелая, легкая, нужное — вписать)
Дата выдачи медицинского заключения: число __ месяц _____________ год ____.
| Руководитель медицинской организации (уполномоченное должностное лицо) | |||
|
(подпись, усиленная квалифицированная электронная подпись) |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| М.П. медицинской организации (при наличии) |