Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 11 апреля 2025 г. N 196н
| Наименование и адрес медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности)
ОГРН (ОГРНИП) |
Медицинская документация Учетная форма N 316-1/у |
|
|
Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «11» апреля 2025 г. N 196н |
||
Медицинское заключение
об установлении заключительного диагноза пострадавшего
в результате несчастного случая на производстве
Выдана _______________ (наименование организации (индивидуального предпринимателя), работодателя — физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем, по запросу которой (которого) выдается медицинское заключение) о том, что пострадавшему (пострадавшей) _______________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц и год рождения, занимаемая должность (профессия) пострадавшего) оказывалась медицинская помощь _______________ (наименование медицинской организации,ее структурного подразделения, куда поступил пострадавший):
в период с «____» ___________ 20____ г. по «____» ___________ 20____ г.
по поводу ___________________ (указать повреждения здоровья, полученные в результате несчастного случая на производстве, и коды диагнозов по международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее — МКБ)
Заключительный диагноз (код по МКБ) пострадавшего от несчастного случая на производстве ________________ (с указанием характера и локализации)
По степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве повреждение относится к категории ________________ (указать степень тяжести повреждения здоровья: тяжелая, легкая, нужное — вписать)
Дата выдачи медицинского заключения: число __ месяц _____________ год ____.
| Руководитель медицинской организации (уполномоченное должностное лицо) | |||
|
(подпись, усиленная квалифицированная электронная подпись) |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| М.П. медицинской организации (при наличии) |