Приложение N 1
к особенностям проведения аккредитации
специалистов в 2021 году, утвержденным
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 2 февраля 2021 г. N 40н
Рекомендуемый образец
В центральную аккредитационную комиссию /
аккредитационную комиссию субъекта
Российской Федерации
(нужное подчеркнуть)
от ……………………
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
……………………
(дата рождения)
……………………
(адрес регистрации)
……………………
(контактный номер телефона)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о допуске к аккредитации специалиста
Я, …………… (фамилия, имя, отчество (при наличии) информирую, что успешно завершил(а) освоение программ повышения квалификации, что подтверждается прилагаемыми копиями документов и портфолио.
Прошу допустить меня до прохождения процедуры периодической аккредитации специалиста по специальности: ……………
Приложение:
1. Портфолио на …. л.;
2. Копия документа, удостоверяющего личность: …………… (серия, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)
3. Копия сертификата специалиста (при наличии) или свидетельства об (нужное подчеркнуть)
аккредитации специалиста (при наличии): …………… (серия, номер, сведения о дате выдачи документа и месте проведения сертификационного экзамена / аккредитации специалиста)
4. Копии документов о высшем образовании и о квалификации или о среднем профессиональном образовании, или выписка из протокола заседания государственной экзаменационной комиссии: ……………
(серия, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшей его организации)
5. Копии документов о квалификации, подтверждающих сведения об освоении программ повышения квалификации за отчетный период: …………… (серия, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшей его организации)
6. Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица: ……………
7. Копия трудовой книжки или сведения о трудовой деятельности (при наличии), или копии иных документов, подтверждающих наличие стажа медицинской или фармацевтической деятельности, предусмотренных законодательством Российской Федерации о военной и иной приравненной к ней службе (при наличии).
8. Копии иных документов (при наличии): ……………
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных» 1 в целях организации и проведения аккредитации специалиста на срок, необходимый для организации и проведения аккредитации специалиста, даю согласие Министерству здравоохранения Российской Федерации и членам центральной аккредитационной комиссии (аккредитационной комиссии, аккредитационной подкомиссии) на обработку моих персональных данных, указанных в прилагаемых документах, и сведений о содержании и результатах прохождения мной аккредитации специалиста, а именно согласие на любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с моими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
Информацию о рассмотрении заявления и приложенных к нему документов прошу направить по адресу (адресам): …………… (адрес электронной почты) или сообщить по номеру телефона: …………… (контактный номер телефона) …………… (фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)
«…» …………… 20… г.
────────
1 Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2021, N 1, ст. 58.
СКАЧАТЬ заявление о допуске к аккредитации специалиста в формате word
