Приложение N 3
к Административному регламенту
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
предоставления государственной услуги
по организации проведения аттестации
по вопросам промышленной безопасности,
по вопросам безопасности гидротехнических
сооружений, безопасности
в сфере электроэнергетики
от 26 ноября 2020 г. N 459
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
об аттестации по вопросам промышленной безопасности, по вопросам безопасности гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики
Направляется на аттестацию: | |||||
1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||
2 | Дата рождения | ||||
3 | Данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) | ||||
4 | Занимаемая должность | ||||
5 | Название организации | ||||
6 | Адрес организации | ||||
7 | Идентификационный номер налогоплательщика | ||||
8 | Телефон, факс, электронная почта организации (при наличии) | ||||
9 | Причина аттестации (первичная, периодическая, внеочередная) | ||||
10 | Категория работника | Работник, ответственный за осуществление производственного контроля за соблюдением требований промышленной безопасности организации, эксплуатирующей опасный производственный объект | |||
Работник, являющийся членом аттестационной комиссии организации, осуществляющей деятельность в области промышленной безопасности | |||||
Работник, являющийся специалистом, осуществляющим авторский надзор в процессе строительства, реконструкции, капитального ремонта, технического перевооружения, консервации и ликвидации опасных производственных объектов | |||||
Работник, осуществляющий функции строительного контроля при осуществлении строительства, реконструкции и капитального ремонта опасных производственных объектов. | |||||
Иная категория 10 | |||||
11 | Области аттестации | А | Б | В | Г |
Способ получения:
(отметить один из предложенных вариантов знаком «V»)
в территориальном органе Ростехнадзора
почтовым отправлением
в электронной форме
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. ………. на ………. листах.
2. ………. на ………. листах.
«…» ………. 20… г. Подпись ……….
10 Пункт 1 постановления Правительства Российской Федерации от 25 ноября 2019 г. N 1365 «О подготовке и об аттестации в области промышленной безопасности, по вопросам безопасности гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2019, N 44, ст. 6204)