_____________ __________________
(должность) (наименование работодателя)
от _________________________
(Ф.И.О., должность обратившегося)
адрес для переписки
Заявление
об отказе от опасной работы
На моём рабочем месте «__»_______20___г. возникла опасность для жизни и здоровья людей, а именно __________ ( укажите факторы, угрожающие жизни и здоровью), о чём, в соответствии со ст. 214 ТК РФ я немедленно известил своего непосредственного руководителя _____ (Ф.И.О., должность).
Поскольку угроза моей жизни и моему здоровью сохраняется, в соответствии со ст. ст. 220 и 379 ТК РФ уведомляю Вас об отказе от выполнения порученной мне работы.
О результатах рассмотрения заявления и принятых мерах прошу сообщить в установленный законом срок.
«___» __________ 20__ года __________(подпись)