Кому ——————— Управляющему Отделением Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по ————
От ——————— (полное или сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного подразделения), индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем)
——————- (регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в Фонде пенсионного и социального страхования Российской Федерации)
——————- (код подчиненности)
Заявление
о возмещении в 20__ году произведенных расходов на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами