девушка

ПОРТФОЛИО СПЕЦИАЛИСТА ДЛЯ АККРЕДИТАЦИИ

Приложение N 2
к особенностям проведения аккредитации
специалистов в 2021 году, утверждённым
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 2 февраля 2021 г. N 40н

Рекомендуемый образец

 

ПОРТФОЛИО

Фамилия, имя, отчество (при наличии) …………….
Дата получения последнего сертификата специалиста или свидетельства об аккредитации специалиста …………….
Специальность, по которой проводится аккредитация …………….
Уровень образования (высшее / среднее профессиональное) …………….
Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица …………….
Полное наименование организации, в которой аккредитуемый осуществляет профессиональную деятельность (при наличии) …………….
(указывается в соответствии с данными в едином государственном реестре юридических лиц / едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей)
Занимаемая должность (при наличии) …………….
Дата формирования портфолио …………….

1. Сведения об освоении программ повышения квалификации.

Наименование программы повышения квалификации Трудоемкость, часы Реквизиты документа о квалификации Период обучения Полное наименование организации, осуществляющей реализацию образовательной деятельности

2. Сведения об образовании, подтвержденные на интернет-портале непрерывного медицинского и
фармацевтического образования в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (при наличии).

Наименование Вид и реквизиты подтверждающего документа

3. Отчет о профессиональной деятельности на … л.

Аккредитуемый ……………. /…………….
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

СКАЧАТЬ портфолио в формате word


Приложение к портфолио

«Согласовано»
……………………..
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
руководителя (уполномоченного заместителя
руководителя) организации), подпись, печать
(при наличии)

 

ОТЧЕТ
о профессиональной деятельности

 

…………….. (фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность (при наличии)
с …………….. (указывается период, за который подается отчет о профессиональной деятельности)
…………….. (полное наименование организации в соответствии с данными в едином государственном реестре юридических лиц / едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей (при наличии)

для прохождения периодической аккредитации по специальности …………….. (личная подпись аккредитуемого)

Сведения об организации, в которой аккредитуемый осуществляет профессиональную деятельность (краткая характеристика организации, отражающая основные направления ее деятельности, ее структура)
Наименование структурного подразделения, в котором аккредитуемый осуществляет профессиональную деятельность, основные задачи и функции указанного структурного подразделения
Стаж работы по специальности
Описание выполняемой работы в соответствии с трудовой функцией
Опыт работы, включая анализ профессиональной деятельности за отчетный период
Повышение уровня знаний, умений, профессиональных навыков за отчетный период
Выполнение функции наставника (при наличии)
Квалификационная категория, ученая степень (при наличии)
Предложения по совершенствованию своей профессиональной деятельности

 

Понравился материал? Будем благодарны за репосты
девушка

ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОПУСКЕ К АККРЕДИТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА

Приложение N 1
к особенностям проведения аккредитации
специалистов в 2021 году, утвержденным
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 2 февраля 2021 г. N 40н

Рекомендуемый образец

 

В центральную аккредитационную комиссию /
аккредитационную комиссию субъекта
Российской Федерации
(нужное подчеркнуть)
от ……………………
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
……………………
(дата рождения)
……………………
(адрес регистрации)
……………………
(контактный номер телефона)

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
о допуске к аккредитации специалиста

 

Я, …………… (фамилия, имя, отчество (при наличии) информирую, что успешно завершил(а) освоение программ повышения квалификации, что подтверждается прилагаемыми копиями документов и портфолио.
Прошу допустить меня до прохождения процедуры периодической аккредитации специалиста по специальности: ……………

Приложение:

1. Портфолио на …. л.;
2. Копия документа, удостоверяющего личность: …………… (серия, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)
3. Копия сертификата специалиста (при наличии) или свидетельства об (нужное подчеркнуть)
аккредитации специалиста (при наличии): …………… (серия, номер, сведения о дате выдачи документа и месте проведения сертификационного экзамена / аккредитации специалиста)
4. Копии документов о высшем образовании и о квалификации или о среднем профессиональном образовании, или выписка из протокола заседания государственной экзаменационной комиссии: ……………
(серия, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшей его организации)
5. Копии документов о квалификации, подтверждающих сведения об освоении программ повышения квалификации за отчетный период: …………… (серия, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшей его организации)
6. Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица: ……………
7. Копия трудовой книжки или сведения о трудовой деятельности (при наличии), или копии иных документов, подтверждающих наличие стажа медицинской или фармацевтической деятельности, предусмотренных законодательством Российской Федерации о военной и иной приравненной к ней службе (при наличии).
8. Копии иных документов (при наличии): ……………
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных» 1 в целях организации и проведения аккредитации специалиста на срок, необходимый для организации и проведения аккредитации специалиста, даю согласие Министерству здравоохранения Российской Федерации и членам центральной аккредитационной комиссии (аккредитационной комиссии, аккредитационной подкомиссии) на обработку моих персональных данных, указанных в прилагаемых документах, и сведений о содержании и результатах прохождения мной аккредитации специалиста, а именно согласие на любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с моими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
Информацию о рассмотрении заявления и приложенных к нему документов прошу направить по адресу (адресам): …………… (адрес электронной почты) или сообщить по номеру телефона: …………… (контактный номер телефона) …………… (фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)

«…» …………… 20… г.

────────
1 Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2021, N 1, ст. 58.

СКАЧАТЬ заявление о допуске к аккредитации специалиста в формате word

Понравился материал? Будем благодарны за репосты
девушка

ЗАЯВЛЕНИЕ О НЕОБХОДИМОСТИ ИСПРАВЛЕНИЯ ДОПУЩЕННЫХ ОПЕЧАТОК И ОШИБОК В ВЫДАННЫХ В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОС. УСЛУГИ ДОКУМЕНТАХ

Приложение N 7
к Административному регламенту
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
предоставления государственной услуги
по организации проведения аттестации
по вопросам промышленной безопасности,
по вопросам безопасности гидротехнических
сооружений, безопасности
в сфере электроэнергетики
от 26 ноября 2020 г. N 459

Рекомендуемый образец

ЗАЯВЛЕНИЕ
о необходимости исправления допущенных опечаток и ошибок
в выданных в результате предоставления государственной услуги
документах

 

1. Название организации ……………

2. Идентификационный номер налогоплательщика ……………

3. Адрес организации ……………

4. Адрес электронной почты (при наличии) ……………

В соответствии с пунктом 104 Административного регламента Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору предоставления государственной услуги по организации проведения аттестации по вопросам промышленной безопасности, по вопросам безопасности гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики, прошу исправить опечатку и (или) ошибку, допущенную в: …………… (описание опечатки и (или) ошибки) …………… (наименование документа)

«…» …………… 20… г. Подпись


Скачать в формате word — Заявление о необходимости исправления допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления гос. услуги документах (Рекомендуемый образец)

Понравился материал? Будем благодарны за репосты
девушка

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В СВЕДЕНИЯ, СОДЕРЖАЩИЕСЯ В РЕЕСТРЕ АТТЕСТОВАННЫХ ЛИЦ

Приложение N 6
к Административному регламенту
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
предоставления государственной услуги
по организации проведения аттестации
по вопросам промышленной безопасности,
по вопросам безопасности гидротехнических
сооружений, безопасности
в сфере электроэнергетики
от 26 ноября 2020 г. N 459

Форма

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в сведения, содержащиеся
в реестре аттестованных лиц

 

1. Название организации ……………

2. Идентификационный номер налогоплательщика ……………

3. Адрес организации ……………

4. Адрес электронной почты (при наличии) ……………

В соответствии с пунктом 93 Административного регламента Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору предоставления государственной услуги по организации проведения аттестации по вопросам промышленной безопасности, по вопросам безопасности гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики, прошу внести изменения в сведения, содержащиеся в реестре аттестованных лиц  (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность работника)
в связи с: …………… (указывается причина внесения изменений)

К заявлению прилагаются следующие документы:
1. ………. на ………. листах.

2. ………. на ………. листах.

«…» ………. 20… г. Подпись

Понравился материал? Будем благодарны за репосты
ноутбук

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ АПЕЛЛЯЦИИ НА РЕШЕНИЯ, ДЕЙСТВИЯ (БЕЗДЕЙСТВИЕ) ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ АТТЕСТАЦИОННЫХ КОМИССИЙ

Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
предоставления государственной услуги
по организации проведения аттестации
по вопросам промышленной безопасности,
по вопросам безопасности гидротехнических
сооружений, безопасности
в сфере электроэнергетики
от 26 ноября 2020 г. N 459

Форма

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
заявление об апелляции на решения, действия (бездействие)
территориальных аттестационных комиссий

 

1. Название организации …………..

2. Идентификационный номер налогоплательщика …………..

3. Адрес организации …………..

4. Адрес электронной почты (при наличии) …………..

5. Прошу пересмотреть результаты аттестации, проведенной ………….. (дата проведения аттестации, наименование территориальной аттестационной комиссии)

………….. (фамилия, имя, отчество (при наличии) работника, должность работника, область аттестации)
по причине ………….. (доводы заявителя)

 

«…» ………….. 20… г.   Подпись


Скачать в формате word — Заявление об апелляции на решения, действия (бездействие) территориальных аттестационных комиссий (Форма)

Понравился материал? Будем благодарны за репосты
мужчина

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
предоставления государственной услуги
по организации проведения аттестации
по вопросам промышленной безопасности,
по вопросам безопасности гидротехнических
сооружений, безопасности
в сфере электроэнергетики
от 26 ноября 2020 г. N 459

Форма

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, …………. (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных) в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона «О персональных данных», зарегистрирован(а) по адресу: …………., документ, удостоверяющий личность: …………. (наименование документа, номер документа, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе), в целях предоставления государственной услуги по организации проведения аттестации по вопросам промышленной безопасности, по вопросам безопасности гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики, а также внесения сведений в реестр лиц, аттестованных центральной аттестационной комиссией, территориальными аттестационными комиссиями Ростехнадзора даю согласие …………. (указать наименование территориального органа Ростехнадзора)находящемуся по адресу: …………., на обработку моих персональных данных, а именно: …………. (указать перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных),

Настоящее согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или до отзыва настоящего Согласия.

«…» …………. 20… г. Подпись ………….


Скачать в формате word — Согласие на обработку персональных данных (Форма)

Понравился материал? Будем благодарны за репосты
компьютер

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ АТТЕСТАЦИИ ПО ВОПРОСАМ ПРОМЫШЛЕННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ, ПО ВОПРОСАМ БЕЗОПАСНОСТИ ГИДРОТЕХНИЧЕСКИХ СООРУЖЕНИЙ, БЕЗОПАСНОСТИ В СФЕРЕ ЭЛЕКТРОЭНЕРГЕТИКИ

Приложение N 3
к Административному регламенту
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
предоставления государственной услуги
по организации проведения аттестации
по вопросам промышленной безопасности,
по вопросам безопасности гидротехнических
сооружений, безопасности
в сфере электроэнергетики
от 26 ноября 2020 г. N 459

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
об аттестации по вопросам промышленной безопасности, по вопросам безопасности гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики

 

Направляется на аттестацию:
1 Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2 Дата рождения
3 Данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
4 Занимаемая должность
5 Название организации
6 Адрес организации
7 Идентификационный номер налогоплательщика
8 Телефон, факс, электронная почта организации (при наличии)
9 Причина аттестации (первичная, периодическая, внеочередная)
10 Категория работника Работник, ответственный за осуществление производственного контроля за соблюдением требований промышленной безопасности организации, эксплуатирующей опасный производственный объект
Работник, являющийся членом аттестационной комиссии организации, осуществляющей деятельность в области промышленной безопасности
Работник, являющийся специалистом, осуществляющим авторский надзор в процессе строительства, реконструкции, капитального ремонта, технического перевооружения, консервации и ликвидации опасных производственных объектов
Работник, осуществляющий функции строительного контроля при осуществлении строительства, реконструкции и капитального ремонта опасных производственных объектов.
Иная категория 10
11 Области аттестации А Б В Г

Способ получения:
(отметить один из предложенных вариантов знаком «V»)

в территориальном органе Ростехнадзора
почтовым отправлением
в электронной форме

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ………. на ………. листах.
2. ………. на ………. листах.

«…» ……….  20… г. Подпись ……….


10 Пункт 1 постановления Правительства Российской Федерации от 25 ноября 2019 г. N 1365 «О подготовке и об аттестации в области промышленной безопасности, по вопросам безопасности гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2019, N 44, ст. 6204)

Скачать в формате word — Заявление об аттестации по вопросам промышленной безопасности, по вопросам безопасности гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики (Форма)

Понравился материал? Будем благодарны за репосты
женщина

ВЫПИСКА ИЗ ПРОТОКОЛА ЗАСЕДАНИЯ АТТЕСТАЦИОННОЙ КОМИССИИ — 1

Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
предоставления государственной услуги
по организации проведения аттестации
по вопросам промышленной безопасности,
по вопросам безопасности гидротехнических
сооружений, безопасности
в сфере электроэнергетики
от 26 ноября 2020 г. N 459

Рекомендуемый образец

Федеральная служба по экологическому, технологическому
и атомному надзору

(наименование аттестационной комиссии)

ВЫПИСКА ИЗ ПРОТОКОЛА N …
заседания аттестационной комиссии

«…» …………… 20…                       г. г. ……………

Председатель (заместитель председателя): ……………   Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Секретарь: …………… Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Члены комиссии:  …………… Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Проведена аттестация работника

НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ
(идентификационный номер налогоплательщика)

 

N п/п Фамилия, имя, отчество (при наличии) Должность Причина проведения аттестации Результаты аттестации
Области аттестации
А <9> Б В Г

Секретарь аттестационной комиссии ……………… (подпись)


<9> В соответствии с Перечнем областей аттестации в области промышленной безопасности, по вопросам безопасности гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики, утвержденным приказом Ростехнадзора от 4 сентября 2021 г. (Официальный интернет-портал правовой информации, 2021, N 0001202102040015)

Скачать в формате word — Выписка из протокола заседания аттестационной комиссии (Рекомендуемый образец)

Понравился материал? Будем благодарны за репосты
мужчина

УДОСТОВЕРЕНИЕ О ПРОВЕРКЕ ЗНАНИЙ ТРЕБОВАНИЙ ОХРАНЫ ТРУДА

Приложение N 2
к Порядку обучения по охране
труда и проверки знаний
требований охраны труда
работников организаций,
утвержденному Постановлением
Минтруда России
и Минобразования России
от 13 января 2003 г. N 1/29

(Лицевая сторона)

 

УДОСТОВЕРЕНИЕ
О ПРОВЕРКЕ ЗНАНИЙ ТРЕБОВАНИЙ ОХРАНЫ ТРУДА

 

Удостоверение о проверке знаний требований охраны труда

 

(Правая сторона)

СВЕДЕНИЯ О ПОВТОРНЫХ ПРОВЕРКАХ ЗНАНИЙ
ТРЕБОВАНИЙ ОХРАНЫ ТРУДА

 

Удостоверение о проверке знаний требований охраны труда

Председатель комиссии ………. (подпись) (Ф.И.О.)

Дата ………. М.П.

Скачать удостоверение в формате rtf

 

Понравился материал? Будем благодарны за репосты
девушка

ПРОТОКОЛ ЗАСЕДАНИЯ КОМИССИИ ПО ПРОВЕРКЕ ЗНАНИЙ ТРЕБОВАНИЙ ОХРАНЫ ТРУДА РАБОТНИКОВ

Приложение N 1
к Порядку обучения по охране
труда и проверки знаний
требований охраны труда
работников организаций,
утвержденному Постановлением
Минтруда России
и Минобразования России
от 13 января 2003 г. N 1/29

ПРОТОКОЛ № …
заседания комиссии по проверке знаний требований охраны труда работников

(полное наименование организации)

«… » …………. 20… г.

В соответствии с приказом (распоряжением) работодателя (руководителя) организации от  «… » …………. 20… г. № … комиссия в составе:
председателя …………. (Ф.И.О., должность)
членов: …………. (Ф.И.О., должность)

представителей *:
органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации ………….  (Ф.И.О., должность)
органов местного самоуправления …………. (Ф.И.О., должность)
государственной инспекции труда субъекта Российской Федерации …………. (Ф.И.О., должность)
провела проверку знаний требований охраны труда работников по …………. (наименование программы обучения по охране труда)
в объеме …………. (количество часов)

№ п/п Ф.И.О. Долж­ность На­и­ме­но­ва­ние под­раз­де­ле­ния (цех, учас­ток, от­дел, ла­бо­ра­то­рия, мас­тер­ская и т.д.) Ре­зуль­тат про­вер­ки зна­ний (сдал/не сдал), № вы­дан­но­го удос­то­ве­ре­ния При­чи­на про­вер­ки зна­ний (оче­ред­ная, вне­о­че­ред­ная и т.д.) Под­пись про­ве­ря­е­мо­го
             
             

Председатель комиссии  ………… (подпись) (Ф.И.О.)
Члены комиссии: ………… (подписи) (Ф.И.О.)

Представители **:
органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации ………… (подпись) (Ф.И.О.)
органов местного самоуправления ………… (подпись) (Ф.И.О.)
государственной инспекции труда субъекта Российской Федерации ………… (подпись) (Ф.И.О.)


* Указываются, если участвуют в работе комиссии.
** Подписываются, если участвуют в работе комиссии.

Скачать протокол в формате rtf

Понравился материал? Будем благодарны за репосты