Приложение
к приказу Министерства труда
и социальной защиты Российской Федерации
от 27 июля 2023 г. № 604н
Форма
СПРАВКА
о среднем заработке, исчисленном работодателем
Дата выдачи __________ № __________
1. Данные о работодателе.
Полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, иного физического лица __________
Адрес в пределах места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес места жительства индивидуального предпринимателя, иного физического лица __________
ИНН/КПП __________ / __________ Телефон (_____) __________
2. Данные о работнике.
Фамилия, имя, отчество (при наличии) __________
Паспортные данные:
серия __________ , номер __________ , кем и когда выдан __________
Адрес места жительства:
субъект Российской Федерации __________
город __________ улица __________
дом __________ корпус __________ квартира __________
СНИЛС __________
Период работы (службы, иной деятельности) у работодателя:
с __________ __________ г. по __________ __________ г.
В течение 12 календарных месяцев, предшествовавших месяцу увольнения, у работника имелись:
отпуск по беременности и родам:
с __________ __________ г. по __________ __________ г.
отпуск по уходу за ребенком:
с __________ __________ г. по __________ __________ г.
отпуск без сохранения заработной платы продолжительностью 9 месяцев и более:
с __________ __________ г. по__________ __________ г.
Средний заработок, исчисленный в соответствии с Правилами исчисления среднего заработка по последнему месту работы (службы), утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 24 июня 2023 г. № 1026, составил __________ рублей (сумма цифрами и прописью)
Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, иное физическое лицо
|
(должность) |
(подпись) М.П.
(при наличии) |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Скачать в формате word — Справка о среднем заработке, исчисленном работодателем