Форма N 1
|
ИЗВЕЩЕНИЕ о несчастном случае на производстве (групповом, тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом) |
||
| Код | 3.01. |
| 1. | ИНН | |
|
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика, |
||
| ОКВЭД | ||
|
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), численность работников; |
||
| Код 3.04. | ||
|
фамилия, инициалы работодателя — физического лица, его регистрационные данные) |
||
|
(контактный телефон работодателя (его представителя), факс, электронная почта) |
||
| 2. | ||
|
(дата и время (местное) несчастного случая, выполнявшаяся работа, краткое описание места |
||
|
происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай) |
||
| 3. | ||
|
(число пострадавших, в том числе погибших) |
||
| 4. | Код 3.12 | |
|
(фамилия, инициалы и профессиональный статус пострадавшего (пострадавших), |
||
| Код 3.14. | ||
|
профессия (должность), дата рождения или возраст — |
||
|
при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно) |
||
| 5. | ||
|
(характер и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим (пострадавшими) — |
||
|
при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно) |
||
| 6. | ||
|
(фамилия, инициалы, должность лица, передавшего извещение, контактный телефон, дата и время передачи извещения) |
||
| 7. | ||
|
(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения) |
||
Источник — Приказ Минтруда России от 20.04.2022 N 223н «Об утверждении Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях, форм документов, соответствующих классификаторов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве» (Зарегистрировано в Минюсте России 01.06.2022 N 68673)
