Извещение о несчастном случае на производстве (групповом, тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом) (Форма N 1)

ИЗВЕЩЕНИЕ

о несчастном случае на производстве (групповом, тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом)

(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика,

ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), численность работников;

фамилия, инициалы работодателя — физического лица, его регистрационные данные)

(контактный телефон работодателя (его представителя), факс, электронная почта)

(дата и время (местное) несчастного случая, выполнявшаяся работа, краткое описание места

происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)

(число пострадавших, в том числе погибших)

(фамилия, инициалы и профессиональный статус пострадавшего (пострадавших),

профессия (должность), дата рождения или возраст —

при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)

(характер и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим (пострадавшими) —

при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)

(фамилия, инициалы, должность лица, передавшего извещение, контактный телефон, дата и время передачи извещения)

(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения)