Скачать форму в формате word — Акт о несчастном случае на производстве (Форма N 2, Форма Н-1)
Форма N 2
Форма Н-1
|
УТВЕРЖДАЮ |
|
|
(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя) |
|
| «__» _______________ 20__ г. | |
|
Печать (при наличии печати) |
|
|
АКТ N ___________ о несчастном случае на производстве |
| Код | 3.01. |
| 1. Дата несчастного случая | |||||
|
(число, месяц, год) |
|||||
| 1.1. Время происшествия несчастного случая | Код 3.02. | ||||
|
(местного времени) |
|||||
| 1.2. Количество полных часов от начала работы | Код 3.03. | ||||
|
(часы) |
|||||
| 2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший | |||||
| ИНН | ОКВЭД | ||||
|
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика, |
|||||
| Код 3.04. | |||||
|
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), численность работников; |
|||||
|
фамилия, инициалы работодателя — физического лица, его регистрационные данные) |
|||||
| Наименование структурного подразделения | |||||
| 3. Организация (физическое лицо), направившая(-ее) работника | |||||
| ИНН | ОКВЭД | ||||
|
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика |
|||||
| Код 3.04. | |||||
|
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД); |
|||||
|
фамилия, инициалы физического лица, его регистрационные данные) |
|||||
| 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: | |||||
|
(фамилия, инициалы, должности и место работы) |
|||||
| 5. Сведения о пострадавшем: | |||||
| 5.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||
| 5.2. Пол (мужской, женский) | Код 3.05. | ||||
| 5.3. Дата рождения | Код 3.06. | ||||
| 5.4. Профессиональный статус | Код 3.12 | ||||
| 5.5. Статус занятости | Код 3.13 | ||||
| 5.6. Профессия (должность) | Код 3.14. | ||||
| 5.7. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай | |||||
| (число полных лет и месяцев) | |||||
| , в том числе в данной организации | Код 3.07. | ||||
| (число полных лет и месяцев) | |||||
| 5.8. Семейное положение | |||||
|
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на |
|||||
|
иждивении пострадавшего) |
|||||
| 6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда: | |||||
| 6.1. Вводный инструктаж | |||||
| (число, месяц, год) | |||||
| (первичный, повторный,
6.2. Инструктаж на рабочем месте ————————— внеплановый, целевой) по профессии ———————————- или виду работы, при выполнении (нужное подчеркнуть) которой произошел несчастный случай _____________ _______________ __________________________________________________________________ (число, месяц, год) |
|||||
| 6.3. Стажировка: | |||||
| (указывается период прохождения стажировки; если не проводилась, указывается «не проводилась») | |||||
| 6.4. Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: | |||||
| (указывается период обучения; если не проводилось, указывается «не проводилось») | |||||
| 6.5. Проверка знаний требований охраны труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: | |||||
|
(число, месяц, год, N протокола) |
|||||
| 7. Сведения о проведении медицинских осмотров и освидетельствований (указываются, если по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, требуется проведение соответствующих медицинских осмотров и освидетельствований в случаях, предусмотренных трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права): | |||||
| 7.1. Медицинский осмотр (предварительный, периодический): | |||||
| (нужное подчеркнуть) | (число, месяц, год) | ||||
| (если проведение медицинского осмотра не требуется, указывается «не требуется») | |||||
| 7.2. Психиатрическое освидетельствование | |||||
| (число, месяц, год) | |||||
| (если проведение психиатрического освидетельствования не требуется, указывается «не требуется») | |||||
| 7.3. Предсменный (предполетный) медицинский осмотр: | |||||
| (нужное подчеркнуть) | (число, месяц, год) | ||||
| (если проведение медицинского осмотра не требуется, указывается «не требуется») | |||||
| 8. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: | |||||
| 8.1. Место происшествия: | |||||
| (краткое описание места происшествия с указанием адреса места происшествия) | |||||
| 8.2. Опасные и (или) вредные производственные факторы: | |||||
| (указываются опасные и (или) вредные производственные | |||||
| факторы со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) | |||||
| 8.3. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю (при наличии): | |||||
| (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) | |||||
| 8.4. Сведения о проведении специальной оценки условий труда: | Код 3.08. | ||||
| (с указанием индивидуального номера | |||||
| рабочего места, класса (подкласса) условий труда) если специальная оценка условий труда не проводилась, указывается «не проводилась» | |||||
| 8.5. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда рабочих мест | |||||
| ИНН | |||||
| (наименование, ИНН) | |||||
| (если специальная оценка условий труда не проводилась, данный пункт не заполняется) | |||||
| 8.6. Сведения о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте: | |||||
| (дата проведения; локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или) | |||||
| на месте (объекте), где произошел несчастный случай; сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков) | |||||
| ; | |||||
| (если оценка профессиональных рисков на рабочем месте не проводилась, указывается «не проводилась») | |||||
| 8.7. Сведения об обеспечении пострадавшего средствами индивидуальной защиты: | |||||
| (указываются сведения о выдаче и получении пострадавшим средств индивидуальной защиты) | |||||
| 9. Обстоятельства несчастного случая: | |||||
| (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий | |||||
| и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, | |||||
| установленные в ходе расследования) | |||||
| 9.1. Вид происшествия | Код 1. | ||||
| указывается вид (тип) несчастного случая | |||||
| 9.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, | |||||
| медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: | Код МКБ | ||||
| Код 3.01. | |||||
| 9.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения: | |||||
| (нет, да — указывается состояние и степень опьянения | |||||
| в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования с указанием его реквизитов) | |||||
| 9.4. Очевидцы несчастного случая: | |||||
| (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, телефон, электронный адрес) | |||||
| 10. Причины несчастного случая: | Основная | Код 2. | |||
| (указываются основная и сопутствующие | |||||
| Сопутств. | Код 2. | ||||
| причины несчастного случая | |||||
| со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных | |||||
| нормативных актов | |||||
| 11. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: | |||||
| (фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, | |||||
| предусматривающих обязанности по соблюдению требований по охране труда и | |||||
| их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в пункте 10 настоящего акта; | |||||
| при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего в порядке, определенном Трудовым кодексом Российской Федерации, | |||||
| указывается степень его вины в процентах) | |||||
| Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица | |||||
| (наименование, адрес организации, инициалы физического лица) | |||||
| 12. Мероприятия по устранению причин, способствующих наступлению несчастного случая, сроки: | |||||
| (указываются содержание мероприятий и сроки их выполнения) | |||||
| Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая: | |
|
(подпись, фамилия, инициалы, дата) |
|
|
(подпись, фамилия, инициалы, дата) |
|
|
(подпись, фамилия, инициалы, дата) |
|
| Сведения о вручении (направлении) данного Акта о несчастном случае на производстве пострадавшему, законному представителю или иному доверенному лицу |
Скачать форму в формате word — Акт о несчастном случае на производстве (Форма N 2, Форма Н-1)
Источник — Приказ Минтруда России от 20.04.2022 N 223н «Об утверждении Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях, форм документов, соответствующих классификаторов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве» (Зарегистрировано в Минюсте России 01.06.2022 N 68673)
