Рекомендуемые формы актов и протоколов проведения работ, испытаний, готовности резервуара к проведению технического диагностирования

Содержание

Приложение N 5

к Руководству по безопасности

«Рекомендации по техническому

диагностированию сварных

вертикальных цилиндрических резервуаров

для нефти и нефтепродуктов»,

утвержденному приказом

Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору

от 23 августа 2023 г. N 305

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ФОРМЫ АКТОВ И ПРОТОКОЛОВ ПРОВЕДЕНИЯ РАБОТ, ИСПЫТАНИЙ, ГОТОВНОСТИ РЕЗЕРВУАРА К ПРОВЕДЕНИЮ

ТЕХНИЧЕСКОГО ДИАГНОСТИРОВАНИЯ

Акт проведения визуального и измерительного контроля (Форма)

Акт N ________ от ___________ проведения визуального и измерительного контроля
В соответствии с договором (техническим заданием)
	(обозначение документа)
выполнен ВИК элементов резервуара.

1.	Объект контроля	РВС, РВСП, РВСПА, РВСПК ______ N ___
1.	Объект контроля	______________________________ (наименование эксплуатирующей организации)
2.	Дата контроля
3.	Объем контроля, %	___% в соответствии с требованиями ________
4.	Средства контроля	комплект ВИК _______, заводской N ________
5.	Свидетельство о поверке	N _____, дата поверки _____________
6.	Контроль выполнен в соответствии с требованиями	_____________________________ (наименование и (или) обозначение технической документации)

N п/п	Наименование конструкции (элемента)	Результат ВИК	Заключение
1.	Фундамент
1.1.
2.	Днище
2.1.
3.	Стенка
3.1.
4.	Стальная крыша/Купольная крыша из алюминиевых сплавов/Стальная плавающая крыша
4.1.
5.	Стальной понтон/Понтон из алюминиевых сплавов
5.1.

Контроль выполнил
	(уровень квалификации, номер удостоверения, срок действия)	(подпись)	(Ф.И.О.)
Руководитель диагностических работ
Руководитель диагностических работ	(уровень квалификации, номер удостоверения, срок действия)	(подпись)	(Ф.И.О.)

Акт проведения осмотра (Форма)

Акт N ________ от ___________ проведения осмотра
В соответствии с договором (техническим заданием)
	(обозначение документа)
выполнен осмотр элементов и оборудования резервуара.

1.	Объект контроля	РВС, РВСП, РВСПА, РВСПК ______ N ___
1.	Объект контроля	______________________________________ (наименование эксплуатирующей организации)
2.	Дата контроля
3.	Объем контроля, %	___% в соответствии с требованиями ________
4.	Средства контроля	комплект ВИК _______, заводской N ________
5.	Свидетельство о поверке	N _____, дата поверки _____________
6.	Контроль выполнен в соответствии с требованиями	______________________________________ (наименование и (или) обозначение технической документации)

N п/п	Наименование конструкции (элемента)	Результат осмотра	Заключение
1.	Основание
1.1.
2.	Днище
2.1.
3.	Стенка
3.1.
4.	Стальная крыша/Купольная крыша из алюминиевых сплавов/Стальная плавающая крыша
4.1.
4.2.
5.	Стальной понтон/Понтон из алюминиевых сплавов
5.1.
6.	Конструкции вне резервуара и трубопроводы
6.1

Осмотр выполнил
	(уровень квалификации, номер удостоверения, срок действия)	(подпись)	(Ф.И.О.)
Руководитель диагностических работ
Руководитель диагностических работ	(уровень квалификации, номер удостоверения, срок действия)	(подпись)	(Ф.И.О.)

Акт проведения геодезических измерений (Форма)

Акт N ________ от ___________ проведения геодезических измерений
В соответствии с договором (техническим заданием)
	(обозначение документа)
выполнены геодезические измерения конструкций (элементов) резервуара.

1.	Объект контроля	РВС, РВСП, РВСПА, РВСПК ______ N ___
1.	Объект контроля	______________________________________ (наименование эксплуатирующей организации)
2.	Дата контроля
3.	Объем контроля, %	___% в соответствии с требованиями ________
4.	Средства контроля	Теодолит _______, заводской N ________
5.	Свидетельство о поверке	N _____, дата поверки _____________
6.	Контроль выполнен в соответствии с требованиями	______________________________________ (наименование и (или) обозначение технической документации)

N п/п	Наименование конструкции (элемента)	Результат геодезических измерений	Заключение
1.	Стенка
1.1.
2.	Стальная крыша/Стальная плавающая крыша
2.1.
3.	Стальной понтон/Понтон из алюминиевых сплавов
3.1.
4.	Конструкции вне резервуара
4.1.

Измерения выполнил
	(уровень квалификации, номер удостоверения, срок действия)	(подпись)	(Ф.И.О.)
Руководитель диагностических работ
Руководитель диагностических работ	(уровень квалификации, номер удостоверения, срок действия)	(подпись)	(Ф.И.О.)

Акт проведения нивелирования (Форма)

Акт N ________ от ___________ проведения нивелирования
В соответствии с договором (техническим заданием)
	(обозначение документа)
выполнено нивелирование конструкций (элементов) резервуара.

1.	Объект контроля	РВС, РВСП, РВСПА, РВСПК ______ N ___
1.	Объект контроля	______________________________________ (наименование эксплуатирующей организации)
2.	Дата контроля
3.	Объем контроля, %	___% в соответствии с требованиями ________
4.	Средства контроля	Нивелир _______, заводской N ________
5.	Свидетельство о поверке	N _____, дата поверки _____________
6.	Контроль выполнен в соответствии с требованиями	______________________________________ (наименование и (или) обозначение технической документации)
7.	Реперная точка	Репер Rp с абсолютной отметкой H = ______ мм, находящийся на территории

N п/п	Наименование конструкции (элемента)	Результат нивелирования	Заключение
1.	Днище
1.1.
2.	Стенка
2.1.
3.	Стальная крыша/Стальная плавающая крыша
3.1.
4.	Стальной понтон/Понтон из алюминиевых сплавов
4.1.
5.	Конструкции вне резервуара и трубопроводы
5.1.
6.	Отмостка
6.1

Контроль выполнил
	(уровень квалификации, номер удостоверения, срок действия)	(подпись)	(Ф.И.О.)
Руководитель диагностических работ
Руководитель диагностических работ	(уровень квалификации, номер удостоверения, срок действия)	(подпись)	(Ф.И.О.)

Акт проведения ультразвуковой толщинометрии (Форма)

Акт N ________ от ___________ проведения ультразвуковой толщинометрии
В соответствии с договором (техническим заданием)
	(обозначение документа)
выполнена УЗТ элементов резервуара.

1.	Объект контроля	РВС, РВСП, РВСПА, РВСПК ______ N ___
1.	Объект контроля	______________________________________ (наименование эксплуатирующей организации)
2.	Дата контроля
3.	Объем контроля, %	___% в соответствии с требованиями ________
4.	Средства контроля	Толщиномер _______, заводской N ________
5.	Свидетельство о поверке	N _____, дата поверки _____________
6.	Контроль выполнен в соответствии с требованиями	______________________________________ (наименование и (или) обозначение технической документации)

N п/п	Наименование конструкции (элемента)	Схема УЗТ	Результат УЗТ	Заключение
1.	Днище
1.1.	Окрайка
1.2.
2.	Стенка
2.1.
3.	Стальная крыша/Стальная плавающая крыша/Купольная крыша из алюминиевых сплавов
3.1.
4.	Стальной понтон/Понтон из алюминиевых сплавов
4.1.
5.	Конструкции вне резервуара и трубопроводы
5.1.

Контроль выполнил
	(уровень квалификации, номер удостоверения, срок действия)	(подпись)	(Ф.И.О.)
Руководитель диагностических работ
Руководитель диагностических работ	(уровень квалификации, номер удостоверения, срок действия)	(подпись)	(Ф.И.О.)

Акт проведения ультразвукового контроля (Форма)

Акт N ________ от ___________ проведения ультразвукового контроля
В соответствии с договором (техническим заданием)
	(обозначение документа)
выполнен УЗК сварных соединений элементов резервуара.

1.	Объект контроля	РВС, РВСП, РВСПА, РВСПК ______ N ___
1.	Объект контроля	______________________________________ (наименование эксплуатирующей организации)
2.	Дата контроля
3.	Объем контроля, %	___% в соответствии с требованиями ________
4.	Средства контроля	Ультразвуковой дефектоскоп _______, заводской N ________
5.	Свидетельство о поверке	N _____, дата поверки _____________
6.	Контроль выполнен в соответствии с требованиями	______________________________________ (наименование и (или) обозначение технической документации)

N п/п	Наименование конструкции (элемента)	Результат УЗК	Заключение
1.	Днище
1.1.
2.	Стенка
2.1.
3.	Купольная крыша из алюминиевых сплавов
3.1.
4.	Конструкции вне резервуара и трубопроводы
4.1.

Контроль выполнил
	(уровень квалификации, номер удостоверения, срок действия)	(подпись)	(Ф.И.О.)
Руководитель диагностических работ
	(уровень квалификации, номер удостоверения, срок действия)	(подпись)	(Ф.И.О.)

Протокол акустико-эмиссионного контроля (Форма)

ПРОТОКОЛ акустико-эмиссионного контроля
(объект контроля)
1.	Дата проведения контроля
2.	Организация, проводившая контроль
3.	Данные об объекте:
	изготовитель
	номер сертификата на стенку резервуара
	дата ввода в эксплуатацию
	марка материала
	метод изготовления
	толщина стенки согласно паспорту и проектной документации на резервуар
	диаметр внутренний
	размеры контролируемой зоны
	рабочая среда
	рабочая температура нефти (нефтепродукта)
	состояние поверхности
	характеристики затухания волн
	эскиз объекта с указанием размеров и размещения преобразователя акустической эмиссии (далее — ПАЭ)
4.	Дополнительные сведения об объекте
5.	Тип и условия испытаний
	рабочее тело (гидравлическое или пневматическое)
	температура объекта (°C)
	температура окружающей среды (°C)
	марка нагружающего оборудования
	испытательное давление (МПа)
6.	Параметры графика нагружения
7.	Тип и характеристика акустико-эмиссионной аппаратуры:
	название организации — изготовителя акустико-эмиссионной аппаратуры
	модель прибора
	номер прибора
8.	Число и тип преобразователей
9.	Контактная среда
10.	Режимы работы акустико-эмиссионной аппаратуры и проверка ее работоспособности (до и после испытаний)
	коэффициент предварительного усиления (дБ)
	коэффициент основного усиления по каналам (дБ)
	коэффициент основного усиления по каналам (дБ)
	уровень порога по каналам (дБ)
	уровень собственных шумов (приведенных ко входу предусилителя) (дБ)
	рабочая полоса частот (дБ)
11.	Изменение параметров аппаратуры в ходе испытаний
12.	Тест проведения АЭК стенки резервуара, файлы
13.	Перечень приложений: эскиз объекта с результатами АЭК и схемой расстановки ПАЭ; результаты проверки каналов акустико-эмиссионной аппаратуры на объекте диагностирования; протокол о согласовании графика нагружения резервуара при проведении АЭК; результаты калибровки преобразователей перед проведением диагностических работ; протокол графика нагружения резервуара при проведении АЭК; результаты калибровки преобразователей после проведения диагностических работ; результаты АЭК стенки резервуара.
	Основные сведения о результатах контроля ___________________________

Контроль выполнил
		(уровень квалификации, номер удостоверения, срок действия)	(подпись)	(Ф.И.О.)
Руководитель диагностических работ
		(уровень квалификации, номер удостоверения, срок действия)	(подпись)	(Ф.И.О.)

Акт проведения капиллярного контроля (Форма)

Акт N ________ от ___________ проведения капиллярного контроля
В соответствии с договором (техническим заданием)
	(обозначение документа)
выполнен капиллярный контроль сварных соединений элементов резервуара.

1.	Объект контроля	РВС, РВСП, РВСПА, РВСПК ______ N ___
1.	Объект контроля	______________________________________ (наименование эксплуатирующей организации)
2.	Дата контроля
3.	Объем контроля, %	___% в соответствии с требованиями ________
4.	Средства контроля	Набор для капиллярного контроля __________, стандартный образец предприятия для капиллярной дефектоскопии, заводской N _____
5.	Свидетельство о поверке	N _____, дата поверки _____________
6.	Контроль выполнен в соответствии с требованиями	______________________________________ (наименование и (или) обозначение технической документации)

N п/п	Наименование конструкции (элемента)	Результат капиллярного контроля	Заключение
1.	Стенка
1.1.
2.	Стальная крыша
2.1.
3.	Понтон из алюминиевых сплавов
3.1.

Контроль выполнил
	(уровень квалификации, номер удостоверения, срок действия)	(подпись)	(Ф.И.О.)
Руководитель диагностических работ
	(уровень квалификации, номер удостоверения, срок действия)	(подпись)	(Ф.И.О.)

Протокол проведения магнитопорошкового контроля поверхности (сварного шва) (Форма)

Протокол N _______ от _________________ проведения магнитопорошкового контроля поверхности (сварного шва)

Наименование аппарата
Регистрационный N
Дефектоскоп
Заказчик
Магнит, способ намагничивания, способ нанесения порошка, чувствительность, образец, освещенность и т.д.

Расположение контрольного участка	Номер схемы	Обозначение по схеме	Описание дефектов

Контроль выполнил
	(уровень квалификации, номер удостоверения, срок действия)	(подпись)	(Ф.И.О.)
Руководитель диагностических работ
	(уровень квалификации, номер удостоверения, срок действия)	(подпись)	(Ф.И.О.)

Акт проведения контроля герметичности вакуумированием (Форма)

Акт N ________ от ___________ проведения контроля герметичности вакуумированием
В соответствии с договором (техническим заданием)
	(обозначение документа)
выполнен контроль герметичности сварных соединений резервуара вакуумированием.

1.	Объект контроля	РВС, РВСП, РВСПА, РВСПК ______ N ___
1.	Объект контроля	______________________________________ (наименование эксплуатирующей организации)
2.	Дата контроля
3.	Объем контроля, %	___% в соответствии с требованиями ________
4.	Средства контроля	Течеискатель контроля герметичности конструкций и их узлов, заводской N _____
5.	Свидетельство о поверке	Не поверяется
6.	Контроль выполнен в соответствии с требованиями	______________________________________ (наименование и/или обозначение технической документации)

N п/п	Наименование конструкции (элемента)	Результат контроля герметичности вакуумированием	Заключение
1.	Днище
1.1.
2.	Стенка
2.1.
3.	Стальной понтон
3.1.
4.	Стальная плавающая крыша
4.1.

Контроль выполнил
	(уровень квалификации, номер удостоверения, срок действия)	(подпись)	(Ф.И.О.)
Руководитель диагностических работ
	(уровень квалификации, номер удостоверения, срок действия)	(подпись)	(Ф.И.О.)

Акт проведения контроля герметичности избыточным давлением (Форма)

Акт N ________ от ___________ проведения контроля герметичности избыточным давлением
В соответствии с договором (техническим заданием)
	(обозначение документа)
выполнен контроль герметичности сварных соединений элементов резервуара избыточным давлением.

1.	Объект контроля	РВС, РВСП, РВСПА, РВСПК ______ N ___
1.	Объект контроля	______________________________________ (наименование эксплуатирующей организации)
2.	Дата контроля
3.	Объем контроля, %	___% в соответствии с требованиями ________
4.	Средства контроля	Течеискатель контроля герметичности конструкций и их узлов, заводской N _____
5.	Свидетельство о поверке	Не поверяется
6.	Контроль выполнен в соответствии с требованиями	______________________________________ (наименование и/или обозначение технической документации)

N п/п	Наименование конструкции (элемента)	Результат контроля герметичности избыточным давлением	Заключение
1.	Стенка
1.1.
2.	Стальная крыша
2.1.
3.	Понтон из алюминиевых сплавов
3.1.

Контроль выполнил
	(уровень квалификации, номер удостоверения, срок действия)	(подпись)	(Ф.И.О.)
Руководитель диагностических работ
	(уровень квалификации, номер удостоверения, срок действия)	(подпись)	(Ф.И.О.)

Акт проведения контроля состояния антикоррозионного покрытия (Форма)

Акт N ________ от ___________ проведения контроля состояния антикоррозионного покрытия
В соответствии с договором (техническим заданием)
	(обозначение документа)
выполнен контроль состояния антикоррозионного покрытия конструкций (элементов) резервуара

1.	Объект контроля	РВС, РВСП, РВСПА, РВСПК ______ N ___
1.	Объект контроля	______________________________________ (наименование эксплуатирующей организации)
2.	Дата контроля
3.	Объем контроля, %	___% в соответствии с требованиями ________
4.	Средства контроля	Магнитный толщиномер ______, заводской N _____
5.	Свидетельство о поверке	N __________ дата поверки ___________
6.	Контроль выполнен в соответствии с требованиями	______________________________________ (наименование и/или обозначение технической документации)

N п/п	Наименование конструкции (элемента)	Результат контроля	Заключение
1.	Днище
1.1.
2.	Стенка с наружной стороны
2.1.
3.	Стальная крыша/Купольная крыша из алюминиевых сплавов/Стальная плавающая крыша
3.1.
4.	Конструкции вне резервуара и трубопроводы
4.1.

Контроль выполнил
	(уровень квалификации, номер удостоверения, срок действия)	(подпись)	(Ф.И.О.)
Руководитель диагностических работ
	(уровень квалификации, номер удостоверения, срок действия)	(подпись)	(Ф.И.О.)

Акт проведения измерения сопротивления точек подключения ЭХЗ, молниезащиты и заземления (Форма)

Акт N ________ от ___________ проведения измерения сопротивления точек подключения ЭХЗ, молниезащиты и заземления
В соответствии с договором (техническим заданием)
	(обозначение документа)
выполнены измерения сопротивления точек подключения ЭХЗ, молниезащиты и заземления резервуара.

1.	Объект контроля	РВС, РВСП, РВСПА, РВСПК ______ N ___
1.	Объект контроля	______________________________________ (наименование эксплуатирующей организации)
2.	Дата контроля
3.	Объем контроля, %	___% в соответствии с требованиями ________
4.	Средства контроля	Измеритель сопротивления заземления ______, заводской N _____
5.	Свидетельство о поверке	N __________ дата поверки ___________
6.	Контроль выполнен в соответствии с требованиями	______________________________________ (наименование и/или обозначение технической документации)

N п/п	Наименование устройства	Номер точки подключения	Сопротивление, Ом	Заключение
1.	ЭХЗ
1.	ЭХЗ
2.	Молниезащита и заземление
2.	Молниезащита и заземление

Измерения выполнил
	(уровень квалификации, номер удостоверения, срок действия)	(подпись)	(Ф.И.О.)
Руководитель диагностических работ
	(уровень квалификации, номер удостоверения, срок действия)	(подпись)	(Ф.И.О.)

Акт проведения механических испытаний и химического анализа стали (Форма)

Акт N ________ от ___________ проведения механических испытаний и химического анализа стали
В соответствии с договором (техническим заданием)
	(обозначение документа)
проведены механические испытания и химический анализ основного металла и сварных швов резервуара.

1.	Объект контроля	Контрольные образцы из резервуара ______ РВС, РВСП, РВСПА, РВСПК _________ м³, N ___________
2.	Дата контроля
3.	Объем контроля, %
4.	Средства контроля	Разрывная машина, модели _______________________ Маятниковый копер, модели ______________________ Весы лабораторные, тип _________________________ Колориметр фотоэлектрический концентрационный, тип _______ Экспресс-анализатор на углерод, тип ________________
5.	Свидетельство о поверке	N ____ до _______, N ____ до _______, N ____ до ______, Первичная поверка N ________ до ___________
6.	Контроль выполнен в соответствии с требованиями	____________________________________________ (наименование и/или обозначение технической документации)

N п/п	Наименование марки материала	Элементы резервуара	Толщина заготовки, мм	Химический анализ								Результаты механических испытаний
				Массовая доля элементов, %								Механические свойства основного металла					Механические свойства сварного соединения
				C	Si	Mn	S	P	Cr	Ni	Cu	Временное сопротивление разрыву, кгс/мм²	Относительное удлинение, %	Изгиб до параллельности сторон	Предел текучести, кгс/мм²	Ударная вязкость, Дж/см²	Временное сопротивление разрыву, кгс/мм²	Угол загиба сварного шва, 80%	Ударная вязкость KSV, Дж/см²
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20

По результатам химического анализа стали РВС, РВСП, РВСПА, РВСПК ______

N _______ марка стали образца соответствует стали марки ______ согласно ГОСТ _________

По результатам механических испытаний стали РВС, РВСП, РВСПА, РВСПК _____

N _______ механические свойства основного металла и сварного соединения соответствуют требованиям ГОСТ _________

Контроль выполнил
	(уровень квалификации, номер удостоверения, срок действия)	(подпись)	(Ф.И.О.)
Руководитель диагностических работ
	(уровень квалификации, номер удостоверения, срок действия)	(подпись)	(Ф.И.О.)

Акт проведения радиографического контроля (Форма)

Акт N ________ от ___________ проведения радиографического контроля
В соответствии с договором (техническим заданием)
	(обозначение документа)
выполнен РК сварных соединений резервуара.

1.	Объект контроля	РВС, РВСП, РВСПА, РВСПК ______ N ___
1.	Объект контроля	______________________________________ (наименование эксплуатирующей организации)
2.	Дата контроля
3.	Объем контроля, %	___% в соответствии с требованиями ________
3.	Объем контроля, %	______________________________________ (наименование и (или) обозначение технической документации)
4.	Средства контроля	Рентген-аппарат ________, заводской N ______ Эталоны чувствительности канавочные N _____, заводской N _____, заводской N ______
5.	Свидетельство о поверке	N ______, дата поверки _________ N ______, дата поверки _________
6.	Контроль выполнен в соответствии с требованиями	______________________________________ (наименование и/или обозначение технической документации)

При обозначении наименования конструкции применены следующие сокращения ____________________________________________________________

N п/п	Наименование конструкции (элемента)	Метод контроля/тип источника излучения	Толщина стенки, мм	Параметры снимка		Схема РК	Результат РК	Условная глубина (высота) недопустимого дефекта, мм	Заключение (годен, не годен)	Номер дефекта, координата (X; Y), мм
N п/п	Наименование конструкции (элемента)	Метод контроля/тип источника излучения	Толщина стенки, мм	Чувствительность снимка, %	Единица оптической плотности	Схема РК	Результат РК	Условная глубина (высота) недопустимого дефекта, мм	Заключение (годен, не годен)	Номер дефекта, координата (X; Y), мм
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Контроль выполнил
	(уровень квалификации, номер удостоверения, срок действия)	(подпись)	(Ф.И.О.)
Руководитель диагностических работ
	(уровень квалификации, номер удостоверения, срок действия)	(подпись)	(Ф.И.О.)

Акт о готовности резервуара к проведению технического диагностирования (Форма)

						Объект

						(наименование организации)
						УТВЕРЖДАЮ

						(должность, Ф.И.О.)
						«___» ____________ 20 __ г.


АКТ «___» ____________ 20 __ г. о готовности резервуара к проведению технического диагностирования
Основание
	(приказ, распоряжение)
составлен комиссией: председатель — главный инженер объекта
				(должность, Ф.И.О.)
члены комиссии: представитель диагностической организации
					(должность, Ф.И.О.)
представитель пожарной охраны
			(должность, Ф.И.О.)
В период с________ по ______ комиссия провела проверку готовности резервуара

(наименование, номер резервуара)
к проведению технического диагностирования:
						(перечислить работы, которые будут произведены)
1. Резервуар зачищен
		(указать качество зачистки)

(соответствие зачистки проведению работ по техническому диагностированию)

2. Отсоединены все трубопроводы с установкой диэлектрической прокладки; оставлены металлические заглушки и составлена схема их установки, которая приложена к акту. 3. Произведен анализ воздуха для определения возможности проведения технического диагностирования внутри резервуара: ________________________
							(наименование, номер резервуара)
после отсоединения всех трубопроводов (справка лаборатории _____ от «___» __________ 20__ г.). 4. Все задвижки на соседних резервуарах и трубопроводах, водоспускные краны, колодцы, канализация и узлы задвижек (во избежание загорания паров нефти, нефтепродуктов) прикрыты ____________________________________________ 5. Подготовлены: пожарный инвентарь и средства пожаротушения (песок, лопаты, кошма, огнетушители).

Председатель комиссии
	(Ф.И.О.)	(подпись)	(дата)
Члены комиссии: представитель диагностической организации
	(Ф.И.О.)	(подпись)	(дата)
Представитель пожарной охраны
	(Ф.И.О.)	(подпись)	(дата)