Скачать форму в формате word — Акт о несчастном случае на производстве (Форма N 3, Форма Н-1ПС)
Форма N 3
Форма Н-1ПС
УТВЕРЖДАЮ |
|
(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя) |
|
«__» _______________ 20__ г. | |
Печать (при наличии печати) |
|
АКТ N ___________ о несчастном случае на производстве |
Код |
3.01. |
1. Дата несчастного случая | ||||
(число, месяц, год) |
||||
1.1. Время происшествия несчастного случая | Код 3.02. | |||
(местного времени) |
||||
1.2. Количество полных часов от начала работы | Код 3.03. | |||
(часы) |
||||
2. Профессиональная спортивная организация, работником которой является (являлся) пострадавший __________________________________
наименование, адрес в пределах места нахождения юридического лица, |
||||
ИНН | ОКВЭД | |||
идентификационный номер налогоплательщика, код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД) | ||||
3. Организация, направившая работника | ||||
ИНН | ОКВЭД | |||
(наименование, адрес в пределах места нахождения юридического лица, |
||||
идентификационный номер налогоплательщика, код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД) |
||||
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: | ||||
(фамилия, инициалы, должности и место работы) |
||||
5. Сведения о пострадавшем: | ||||
5.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||
5.2. Пол (мужской, женский) | Код 3.05. | |||
5.3. Дата рождения | Код 3.06. | |||
5.4. Профессия (должность) | Код 3.14. | |||
5.5. Стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого произошел несчастный случай _____________________________
число полных лет и месяцев) |
||||
5.6. Семейное положение | ||||
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на |
||||
иждивении пострадавшего) |
||||
6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел несчастный случай: | ||||
(наименование и адрес организации, где проводилась подготовка к спортивным соревнованиям или спортивные соревнования, |
||||
описание места происшествия с указанием опасных факторов, |
||||
типа используемого спортивного оборудования (при наличии), его основных параметров, года изготовления, кто и когда устанавливал и так далее) |
||||
6.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда: | Код 3.08. | |||||
(с указанием индивидуального номера |
||||||
рабочего места, класса (подкласса) условий труда) если специальная оценка условий труда не проводилась, указывается «не проводилась» |
||||||
6.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда рабочих мест | ||||||
ИНН | ||||||
(наименование, ИНН) |
||||||
(если специальная оценка условий труда не проводилась, данный пункт не заполняется) |
||||||
6.3. Сведения о проведенной оценке
профессиональных рисков на рабочем месте: |
||||||
(дата проведения; локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или) |
||||||
на месте (объекте), где произошел несчастный случай; сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков) |
||||||
; | ||||||
(если оценка профессиональных рисков на рабочем месте не проводилась, указывается «не проводилась») |
||||||
7. Описание обстоятельств несчастного случая: | ||||||
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий |
||||||
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, |
||||||
установленные в ходе расследования) |
||||||
7.1. Вид происшествия | Код 1. | |||||
указывается вид (тип) несчастного случая | ||||||
7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, | ||||||
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: | Код МКБ | |||||
Код 3.01. | ||||||
7.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения: | ||||||
(нет, да — указывается состояние и степень опьянения |
||||||
в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования с указанием его реквизитов) |
||||||
7.4. Очевидцы несчастного случая: | ||||||
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, телефон, электронная почта) |
||||||
8. Причины несчастного случая: | Основная | Код 2. | ||||
(указываются основная и сопутствующие |
||||||
Сопутств. | Код 2. | |||||
причины несчастного случая |
||||||
со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных |
||||||
нормативных актов) |
||||||
9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований: | ||||||
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, |
||||||
предусматривающих их ответственность за нарушения, |
||||||
явившиеся причинами несчастного случая, указанными в пункте 8 настоящего акта; |
||||||
при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего в порядке, определенном Трудовым кодексом Российской Федерации, |
||||||
указывается степень его вины в процентах) |
||||||
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица |
||||||
(наименование, адрес организации, инициалы физического лица) |
||||||
10. Мероприятия по устранению причин, способствующих наступлению несчастного случая, сроки: | ||||||
(указываются содержание мероприятий и сроки их выполнения) |
||||||
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая: | |
(подпись, фамилия, инициалы, дата) |
|
(подпись, фамилия, инициалы, дата) |
|
(подпись, фамилия, инициалы, дата) |
|
Сведения о вручении (направлении) данного Акта о несчастном случае на производстве пострадавшему, законному представителю или иному доверенному лицу |
|
Скачать форму в формате word — Акт о несчастном случае на производстве (Форма N 3, Форма Н-1ПС)
Источник — Приказ Минтруда России от 20.04.2022 N 223н «Об утверждении Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях, форм документов, соответствующих классификаторов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве» (Зарегистрировано в Минюсте России 01.06.2022 N 68673)