Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
предоставления государственной услуги
по организации проведения аттестации
по вопросам промышленной безопасности,
по вопросам безопасности гидротехнических
сооружений, безопасности
в сфере электроэнергетики
от 26 ноября 2020 г. N 459
Форма
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, …………. (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных) в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона «О персональных данных», зарегистрирован(а) по адресу: …………., документ, удостоверяющий личность: …………. (наименование документа, номер документа, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе), в целях предоставления государственной услуги по организации проведения аттестации по вопросам промышленной безопасности, по вопросам безопасности гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики, а также внесения сведений в реестр лиц, аттестованных центральной аттестационной комиссией, территориальными аттестационными комиссиями Ростехнадзора даю согласие …………. (указать наименование территориального органа Ростехнадзора), находящемуся по адресу: …………., на обработку моих персональных данных, а именно: …………. (указать перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных),
Настоящее согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или до отзыва настоящего Согласия.
«…» …………. 20… г. Подпись ………….
Скачать в формате word — Согласие на обработку персональных данных (Форма)
